Kamienie dróg żółciowych dzielą się na zwykłe i trudne do usunięcia. Dzisiaj dowiemy się głównie, jak usuwać kamienie dróg żółciowych, które są trudne do usunięcia.ERCP.
„Trudność” trudnych kamieni wynika głównie ze złożonego kształtu, nietypowego umiejscowienia, trudności i ryzyka usunięcia. W porównaniu zERCPW przypadku guzów dróg żółciowych ryzyko jest takie samo, a nawet wyższe. W przypadku trudności w codziennym funkcjonowaniuERCPAby sprostać wyzwaniom, musimy wyposażyć nasze umysły w wiedzę i pozwolić, aby nasza mentalność przekształciła nasze umiejętności.
01Klasyfikacja etiologiczna „trudnych kamieni”
Trudne kamienie można podzielić na grupy kamieni, grupy nieprawidłowości anatomicznych, grupy chorób specjalnych i inne, w zależności od ich przyczyn.
① Grupa kamieni
Do głównych należą: duże kamienie w drogach żółciowych, kamienie nadmierne (tzw. slam stones), kamienie wewnątrzwątrobowe oraz kamienie wbite (powikłane AOSC). Wszystkie te sytuacje są trudne do usunięcia i wymagają wczesnego ostrzeżenia.
·Kamień jest wyjątkowo duży (średnica >1,5 cm). Pierwszą trudnością w jego usunięciu jest to, że nie da się go usunąć ani rozbić narzędziami. Drugą trudnością jest to, że nie da się go usunąć ani rozbić po usunięciu. W tym momencie potrzebny jest żwir awaryjny.
· Nie należy lekceważyć wyjątkowo małych kamieni. Szczególnie małe kamienie mogą łatwo się przesunąć lub przedostać do wątroby, a małe kamienie są trudne do znalezienia i ukrycia, co utrudnia ich leczenie endoskopowe.
·W przypadku kamieni wypełnionych przewodem żółciowym wspólnym,ERCPUsuwanie kamieni zajmuje zbyt dużo czasu i łatwo o ich uwięźnięcie. Zazwyczaj do ich usunięcia konieczna jest operacja.
②Nieprawidłowości anatomiczne
Do nieprawidłowości anatomicznych należą zniekształcenie dróg żółciowych, zespół Mirriziego oraz nieprawidłowości strukturalne w dolnym odcinku i ujściu dróg żółciowych. Uchyłki okołotarczowe są również częstą nieprawidłowością anatomiczną.
·Po operacji przeszczepu wątroby budowa przewodu żółciowego jest nieprawidłowa, a przewód żółciowy jest skręcony. PodczasERCPPodczas operacji prowadnik jest „łatwy do odłożenia, ale trudny do założenia” (po podniesieniu przypadkowo wypada), dlatego po założeniu prowadnika należy go przytrzymać, aby zapobiec jego wypadnięciu i wydostaniu się z przewodu żółciowego.
·Zespół Mirizza to anomalia anatomiczna, którą łatwo przeoczyć i zignorować. Studium przypadku: Po operacji przepukliny pępkowej (LC), pacjent z kamieniami w drogach żółciowych uciskał przewód żółciowy wspólny, powodując zespół Mirizza. Kamieni nie udało się usunąć pod kontrolą rentgenowską. Ostatecznie problem został rozwiązany po postawieniu diagnozy i usunięciu ich pod kontrolą wzroku za pomocą eyeMAX.
·DlaERCPW przypadku usuwania kamieni z dróg żółciowych u pacjentów z gastroenterologią po operacji Bi II, kluczem jest dotarcie do brodawki sutkowej przez endoskop. Czasami dotarcie do brodawki sutkowej zajmuje dużo czasu (co wymaga silnej psychiki), a jeśli prowadnik nie jest dobrze utrzymany, może on łatwo wypaść.
③Inne sytuacje
Uchyłek okołotarczowy w połączeniu z kamieniami w drogach żółciowych jest stosunkowo częsty. Trudność w operacji w tym okresie polega na ryzyku nacięcia i poszerzenia brodawki sutkowej. Ryzyko to jest największe w przypadku brodawek sutkowych wewnątrz uchyłka, a mniejsze w przypadku brodawek sutkowych w jego pobliżu.
W tym momencie konieczne jest również zrozumienie stopnia rozprężenia. Ogólna zasada rozprężania polega na minimalizacji uszkodzeń niezbędnych do usunięcia kamieni. Mniejsze uszkodzenia oznaczają mniejsze ryzyko. Obecnie w celu uniknięcia EST stosuje się zazwyczaj rozprężanie brodawki sutkowej wokół uchyłków za pomocą balonu (CRE).
Pacjenci z chorobami hematologicznymi, zaburzeniami czynności układu krążenia i płuc, którzy nie tolerująERCPlub choroby stawów kręgosłupa, które nie tolerują długotrwałego leżenia na brzuchu po lewej stronie, należy zwrócić uwagę i ocenić w przypadku napotkania trudnych kamieni.
02Psychologia stawiania czoła „trudnym kamieniom”
Niewłaściwe podejście do „trudnych kamieni”: chciwość i sukces, lekkomyślność, pogarda przedoperacyjna itp.
·Chciwość i miłość do wielkich osiągnięć
W obliczu kamieni w drogach żółciowych, zwłaszcza tych z wieloma kamieniami, zawsze chcemy pozbyć się ich wszystkich. To rodzaj „chciwości” i wielki sukces.
W rzeczywistości prawidłowe jest przyjmowanie całości i czystego preparatu, ale przyjmowanie czystego preparatu za wszelką cenę jest zbyt „idealne”, co jest niebezpieczne i może wiązać się z wieloma trudnościami. W przypadku wielu kamieni w drogach żółciowych należy kompleksowo ocenić sytuację pacjenta. W szczególnych przypadkach dren powinien być zakładany lub usuwany partiami.
W przypadku trudności z tymczasowym usunięciem dużych kamieni żółciowych, można rozważyć „rozpuszczenie stentu”. Nie należy na siłę usuwać dużych kamieni i nie narażać się na niebezpieczeństwo.
·nieostrożny
Oznacza to, że operacja w ciemno bez kompleksowej analizy i badań często prowadzi do niepowodzenia w usuwaniu kamieni. Dlatego przypadki kamieni w drogach żółciowych powinny być dokładnie zbadane przed operacją i poddane obiektywnej ocenie (wymagającej zdolnościERCP(jeśli lekarze czytają zdjęcia), należy podejmować ostrożne decyzje i opracować plany awaryjne, aby zapobiec nieoczekiwanemu usunięciu kamieni.
TenERCPPlan wydobycia kamienia musi być naukowy, obiektywny, kompleksowy oraz odporny na analizę i rozważania. Musimy przestrzegać zasady maksymalizacji korzyści dla pacjenta, a nie być arbitralni.
·pogarda
Małe kamienie w dolnym odcinku przewodu żółciowego łatwo zignorować. Jeśli małe kamienie napotkają problemy strukturalne w dolnym odcinku przewodu żółciowego i jego ujściu, ich usunięcie będzie bardzo trudne.
ERCPLeczenie kamieni dróg żółciowych wiąże się z wieloma zmiennymi i wysokim ryzykiem. Jest równie trudne i ryzykowne, a nawet bardziej niżERCPLeczenie guzów dróg żółciowych. Dlatego jeśli nie potraktujesz tego lekko, pozostawisz sobie odpowiednią drogę ucieczki.
03Jak radzić sobie z „trudnymi kamieniami”
W przypadku napotkania trudnych kamieni należy przeprowadzić kompleksową ocenę pacjenta, wykonać odpowiednie rozszerzenie,kosz do wydobywania kamieniNależy dokonać wyboru i przygotować litotryptor, a także opracować wstępny plan i plan leczenia.
Alternatywnie, przed podjęciem dalszych działań należy ocenić zalety i wady na podstawie stanu pacjenta.
·Otwieranie przetwarzania
Rozmiar otworu zależy od stanu kamienia i przewodu żółciowego. Zazwyczaj do poszerzenia otworu stosuje się małe nacięcie i duże (średnie) rozszerzenie. Podczas EST należy unikać dużych kamieni na zewnątrz i małych wewnątrz.
Jeśli nie masz doświadczenia, łatwo jest wykonać nacięcie, które jest „duże na zewnątrz, ale małe w środku”, tzn. brodawka sutkowa wygląda na dużą na zewnątrz, ale nie ma nacięcia w środku. To uniemożliwi usunięcie kamienia.
Podczas wykonywania nacięcia EST należy stosować „płytki łuk i powolne cięcie”, aby zapobiec nacięciu zamka. Nacięcie powinno być wykonywane z taką samą szybkością, jak każde inne nacięcie. Nóż nie powinien „stać nieruchomo” podczas nacięcia, aby zapobiec uciskowi brodawki sutkowej i zapaleniu trzustki.
·Ocena przetwarzania sekcji dolnej i eksportu
Kamienie w przewodzie żółciowym wspólnym wymagają oceny dolnego odcinka i ujścia przewodu żółciowego wspólnego. Należy ocenić oba miejsca. Połączenie obu tych miejsc decyduje o ryzyku i trudnościach w nacięciu brodawki sutkowej.
·Litotrypsja awaryjna
Zbyt duże i twarde kamienie, a także kamienie, których nie można usunąć, należy leczyć za pomocą litotryptera ratunkowego.
Kamienie żółciowe można zasadniczo rozbić na mniejsze kawałki, a większość twardszych kamieni cholesterolowych można również rozpuścić w ten sposób. Jeśli urządzenia nie można wyjąć po usunięciu, a litotryptor nie może rozbić kamieni, jest to prawdziwy problem. W tym momencie może być konieczne zastosowanie eyeMAX do bezpośredniej diagnozy i leczenia kamieni.
Uwaga: Nie należy stosować litotrypsji w dolnym odcinku i przy wyjściu przewodu żółciowego wspólnego. Nie należy stosować litotrypsji pełnej podczas litotrypsji, lecz pozostawić na nią miejsce. Litotrypsja ratunkowa jest ryzykowna. Podczas litotrypsji ratunkowej oś końcowa może być niezgodna z osią przewodu żółciowego, a naprężenie może być zbyt duże, aby spowodować perforację.
·Stent rozpuszczający kamień
Jeśli kamień jest zbyt duży i trudny do usunięcia, można rozważyć rozpuszczenie stentu, czyli założenie plastikowego stentu. Należy poczekać, aż kamień się obkurczy, zanim się go usunie – wtedy szanse na powodzenie będą bardzo wysokie.
·Kamienie wewnątrzwątrobowe
Młodzi lekarze z niewielkim doświadczeniem powinni unikać endoskopowego leczenia kamieni wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych. Ponieważ kamienie w tym obszarze mogą nie zostać zatrzymane lub mogą się rozprzestrzenić głębiej, uniemożliwiając dalszą operację, droga jest bardzo niebezpieczna i wąska.
·Kamienie dróg żółciowych w połączeniu z uchyłkiem okołobrodawkowym
Konieczna jest ocena ryzyka i przewidywanego rozprężenia. Ryzyko perforacji EST jest stosunkowo wysokie, dlatego obecnie wybiera się metodę rozprężania balonu. Rozmiar rozprężenia powinien być wystarczający do usunięcia kamienia. Proces rozprężania powinien przebiegać powoli i stopniowo, a nie gwałtownie. Strzykawka rozpręża się dowolnie. Jeśli po rozszerzeniu występuje krwawienie, konieczne jest odpowiednie leczenie.
My, Jiangxi Zhuoruihua Medical Instrument Co.,Ltd., jesteśmy producentem w Chinach specjalizującym się w materiałach eksploatacyjnych do endoskopii, takich jak:kleszcze do biopsji,hemoklip,pułapka polipowa,igła do skleroterapii,cewnik rozpylający,szczotki cytologiczne,drut prowadzący,kosz do wyciągania kamieni,cewnik do drenażu dróg żółciowych itp.. które są szeroko stosowane wEMR,ESD,ERCPNasze produkty posiadają certyfikat CE, a nasze zakłady certyfikat ISO. Nasze towary są eksportowane do Europy, Ameryki Północnej, Bliskiego Wschodu i części Azji, ciesząc się uznaniem i uznaniem klientów!
Czas publikacji: 26 lipca 2024 r.