Kamienie dróg żółciowych dzielą się na zwykłe i trudne. Dzisiaj nauczymy się głównie, jak usuwać kamienie dróg żółciowych, które są trudne do wykonaniaERCP.
„Trudność” trudnych kamieni wynika głównie ze złożonego kształtu, nieprawidłowego położenia, trudności i ryzyka usunięcia. W porównaniu zERCPw przypadku guzów dróg żółciowych ryzyko jest takie samo lub nawet wyższe. W przypadku trudności w codziennymERCPAby sprostać wyzwaniom, musimy wyposażyć nasze umysły w wiedzę i pozwolić, aby nasza mentalność przekształciła nasze umiejętności.
01Klasyfikacja etiologiczna „trudnych kamieni”
Trudne kamienie można podzielić na grupy kamieni, grupy nieprawidłowości anatomicznych, grupy chorób specjalnych i inne, w zależności od ich przyczyn.
① Grupa kamieni
Do głównych zaliczają się ogromne kamienie dróg żółciowych, nadmierne kamienie (kamienie trzaskające), kamienie wewnątrzwątrobowe i kamienie wbite (powikłane przez AOSC). Są to wszystkie sytuacje, w których trudno jest usunąć kamienie i wymagają one wczesnego ostrzeżenia.
·Kamień jest szczególnie duży (średnica >1,5 cm). Pierwsza trudność w usuwaniu kamienia polega na tym, że nie można go usunąć ani rozbić za pomocą akcesoriów. Druga trudność polega na tym, że nie można go usunąć ani rozbić po usunięciu. W tym momencie potrzebny jest żwir awaryjny.
· Nie należy lekceważyć wyjątkowo małych kamieni. Szczególnie małe kamienie mogą się łatwo przesunąć lub wpaść do wątroby, a małe kamienie są trudne do znalezienia i przykrycia, co utrudnia ich leczenie endoskopowe.
·W przypadku kamieni wypełnionych przewodem żółciowym wspólnym,ERCPusuwanie kamieni trwa zbyt długo i łatwo o uwięzienie. Zazwyczaj do usunięcia kamieni wymagana jest operacja.
②Nieprawidłowości anatomiczne
Nieprawidłowości anatomiczne obejmują zniekształcenie dróg żółciowych, zespół Mirriziego i nieprawidłowości strukturalne w dolnym segmencie i ujściu dróg żółciowych. Uchyłki okołotarczowe są również częstą nieprawidłowością anatomiczną.
·Po operacji LC struktura przewodu żółciowego jest nieprawidłowa, a przewód żółciowy jest skręcony. PodczasERCPPodczas operacji prowadnik jest „łatwy do odłożenia, ale trudny do założenia” (po podniesieniu przypadkowo wypada), dlatego po założeniu prowadnika należy go przytrzymać, aby zapobiec jego wypadnięciu i wydostaniu się z przewodu żółciowego.
·Zespół Mirizza to anatomiczna nieprawidłowość, którą łatwo przeoczyć i zignorować. Studium przypadku: Po operacji LC pacjent z kamieniami przewodu żółciowego uciskał przewód żółciowy wspólny, powodując zespół Mirizza. Kamieni nie można było usunąć pod kontrolą rentgenowską. Ostatecznie problem został rozwiązany po diagnozie i usunięciu pod bezpośrednią kontrolą wzroku za pomocą eyeMAX.
·DlaERCPusuwanie kamieni z dróg żółciowych u pacjentów z chorobą żołądka po operacji Bi II, kluczem jest dotarcie do brodawki przez endoskop. Czasami zajmuje to dużo czasu (co wymaga silnej psychiki), aby dotrzeć do brodawki, a jeśli prowadnik nie jest dobrze utrzymany, może łatwo wypaść.
③Inne sytuacje
Uchyłek okołotarczowy w połączeniu z kamieniami dróg żółciowych jest stosunkowo powszechny. Trudność w operacji w tym momencie polega na ryzyku nacięcia i rozszerzenia brodawki. Ryzyko to jest największe w przypadku brodawek w obrębie uchyłka, a ryzyko w przypadku brodawek w pobliżu uchyłka jest mniejsze.
W tym momencie konieczne jest również zrozumienie stopnia rozszerzenia. Ogólna zasada rozszerzenia polega na zminimalizowaniu uszkodzeń wymaganych do usunięcia kamieni. Mniejsze uszkodzenia oznaczają mniejsze ryzyko. Obecnie, w celu uniknięcia EST, powszechnie stosuje się rozszerzenie balonowe (CRE) brodawki wokół uchyłków.
Pacjenci z chorobami hematologicznymi, zaburzeniami czynności układu krążenia i płuc, którzy nie tolerująERCPlub choroby stawów kręgosłupa, u których nie można wytrzymać długotrwałego leżenia na brzuchu, należy zwrócić uwagę i ocenić stan w przypadku napotkania trudnych kamieni.
02Psychologia stawiania czoła „trudnym kamieniom”
Niewłaściwe podejście w obliczu „trudnych kamieni”: chciwość i sukces, lekkomyślność, pogarda przedoperacyjna itp.
·Chciwość i miłość do wielkich osiągnięć
W obliczu kamieni w drogach żółciowych, zwłaszcza tych z wieloma kamieniami, zawsze chcemy pozbyć się wszystkich kamieni. To rodzaj „chciwości” i wielki sukces.
W rzeczywistości, słuszne jest przyjmowanie całości i czystego, ale przyjmowanie czystego za wszelką cenę jest zbyt „idealne”, co jest niebezpieczne i przyniesie wiele trudności i niedogodności. Wiele kamieni dróg żółciowych powinno być kompleksowo rozpatrywane na podstawie sytuacji pacjenta. W szczególnych przypadkach rurkę należy umieszczać lub usuwać tylko partiami.
Gdy duże kamienie dróg żółciowych są trudne do tymczasowego usunięcia, można rozważyć „rozpuszczenie stentu”. Nie wymuszaj usuwania dużych kamieni i nie narażaj się na bardzo niebezpieczną sytuację.
·nieostrożny
Oznacza to, że operacja w ciemno bez kompleksowej analizy i badań często prowadzi do niepowodzenia w usuwaniu kamieni. Dlatego przypadki kamieni w drogach żółciowych powinny być dokładnie zbadane przed operacją, obiektywnie ocenione (wymagając zdolnościERCP(aby zapobiec nieoczekiwanemu usunięciu kamieni, należy uważnie podejmować decyzje i opracować plany awaryjne.
TenERCPplan wydobycia kamienia musi być naukowy, obiektywny, kompleksowy i odporny na analizę i rozważania. Musimy przestrzegać zasady maksymalizacji korzyści dla pacjenta i nie być arbitralni.
·pogarda
Małe kamienie w dolnej części przewodu żółciowego są łatwe do zignorowania. Jeśli małe kamienie napotkają problemy strukturalne w dolnej części przewodu żółciowego i jego ujściu, usunięcie kamienia będzie bardzo trudne.
ERCPleczenie kamieni dróg żółciowych wiąże się z wieloma zmiennymi i wysokim ryzykiem. Jest równie trudne i ryzykowne, a nawet wyższe niżERCPleczenie guzów dróg żółciowych. Dlatego jeśli nie potraktujesz tego lekko, pozostawisz sobie odpowiednią drogę ucieczki.
03Jak radzić sobie z „trudnymi kamieniami”
W przypadku napotkania trudnych kamieni należy przeprowadzić kompleksową ocenę pacjenta, wykonać odpowiednie rozszerzenie,kosz do wydobywania kamieniNależy dokonać wyboru, przygotować litotryptor oraz zaprojektować prefabrykowany plan i plan leczenia.
Alternatywą jest ocena zalet i wad na podstawie stanu pacjenta przed podjęciem dalszych działań.
·Otwarcie przetwarzania
Wielkość otworu zależy od stanu kamienia docelowego i przewodu żółciowego. Zazwyczaj do poszerzenia otworu stosuje się małe nacięcie + duże (średnie) rozszerzenie. Podczas EST należy unikać dużego na zewnątrz i małego wewnątrz.
Gdy nie masz doświadczenia, łatwo jest wykonać nacięcie, które jest „duże na zewnątrz, ale małe wewnątrz”, tzn. brodawka wygląda na dużą na zewnątrz, ale nie ma nacięcia wewnątrz. Spowoduje to niepowodzenie usuwania kamienia.
Podczas wykonywania nacięcia EST należy stosować „płytki łuk i powolne nacięcie”, aby zapobiec nacięciu zamka błyskawicznego. Nacięcie powinno być tak szybkie, jak każde nacięcie. Nóż nie powinien „pozostawać nieruchomo” podczas nacięcia, aby zapobiec ingerencji w brodawkę i zapaleniu trzustki. .
·Ocena przetwarzania sekcji dolnej i eksportu
Kamienie przewodu żółciowego wspólnego wymagają oceny dolnego odcinka i ujścia przewodu żółciowego wspólnego. Należy ocenić oba miejsca. Połączenie obu określa ryzyko i trudność procesu nacięcia brodawki.
·Litotrypsja awaryjna
Zbyt duże i twarde kamienie, a także kamienie, których nie można usunąć, należy leczyć za pomocą litotryptora ratunkowego.
Kamienie żółciowe można zasadniczo rozbić na kawałki, a większość twardszych kamieni cholesterolowych można również w ten sposób rozwiązać. Jeśli urządzenia nie można zwolnić po pobraniu, a litotryptor nie może rozbić kamieni, jest to prawdziwa „trudność”. W tym momencie eyeMAX może być potrzebny do bezpośredniej diagnozy i leczenia kamieni.
Uwaga: Nie stosuj litotrypsji w dolnej części i wyjściu przewodu żółciowego. Nie stosuj litotrypsji pełnej podczas litotrypsji, ale zostaw na nią miejsce. Litotrypsja ratunkowa jest ryzykowna. Podczas litotrypsji ratunkowej oś końcowa może być niezgodna z osią przewodu żółciowego, a napięcie może być zbyt duże, aby spowodować perforację.
·Stent rozpuszczający kamień
Jeśli kamień jest zbyt duży i trudny do usunięcia, możesz rozważyć rozpuszczenie stentu - czyli umieszczenie plastikowego stentu. Poczekaj, aż kamień się skurczy, zanim go usuniesz, wtedy szanse na powodzenie będą bardzo wysokie.
·Kamienie wewnątrzwątrobowe
Młodzi lekarze z niewielkim doświadczeniem najlepiej nie wykonują endoskopowego leczenia kamieni wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych. Ponieważ kamienie w tym obszarze mogą nie być w stanie zostać uwięzione lub mogą się rozprzestrzenić głębiej i uniemożliwić dalszą operację, droga jest bardzo niebezpieczna i wąska.
·Kamienie dróg żółciowych w połączeniu z uchyłkiem okołotarczowym
Należy ocenić ryzyko i oczekiwane rozszerzenie. Ryzyko perforacji EST jest stosunkowo wysokie, dlatego obecnie wybiera się zasadniczo metodę rozszerzania balonu. Rozmiar rozszerzenia powinien być wystarczający do usunięcia kamienia. Proces rozszerzania powinien być powolny i stopniowy, a nie jest dozwolone gwałtowne rozszerzanie lub rozszerzanie. Strzykawka rozszerza się według woli. Jeśli po rozszerzeniu występuje krwawienie, wymagane jest odpowiednie leczenie.
My, Jiangxi Zhuoruihua Medical Instrument Co.,Ltd., jesteśmy producentem w Chinach specjalizującym się w materiałach eksploatacyjnych do endoskopii, takich jak:kleszcze do biopsji,hemoklip,pułapka na polipy,igła do skleroterapii,cewnik rozpylający,szczotki cytologiczne,drut prowadzący,kosz do wydobywania kamieni,cewnik do drenażu dróg żółciowych itp.. które są szeroko stosowane wEMR,ESD,ERCP. Nasze produkty posiadają certyfikat CE, a nasze rośliny certyfikat ISO. Nasze towary zostały wyeksportowane do Europy, Ameryki Północnej, Bliskiego Wschodu i części Azji i cieszą się szerokim uznaniem i pochwałami klientów!
Czas publikacji: 26-07-2024