Kamienie dróg żółciowych dzielą się na zwykłe i trudne do usunięcia. Dzisiaj dowiemy się głównie, jak usuwać kamienie dróg żółciowych, które są trudne do usunięcia.ERCP.
„Trudność” trudnych kamieni wynika głównie ze złożonego kształtu, nietypowego umiejscowienia, trudności i ryzyka usunięcia. W porównaniu zERCPW przypadku guzów dróg żółciowych ryzyko jest takie samo, a nawet wyższe. W przypadku trudności w codziennym funkcjonowaniuERCPAby sprostać wyzwaniom, musimy wyposażyć nasze umysły w wiedzę i pozwolić, aby nasza mentalność przekształciła nasze umiejętności.
01Klasyfikacja etiologiczna „trudnych kamieni”
Trudne kamienie można podzielić na grupy kamieni, grupy nieprawidłowości anatomicznych, grupy chorób specjalnych i inne, w zależności od ich przyczyn.
① Grupa kamieni
Do głównych należą: duże kamienie w drogach żółciowych, kamienie nadmierne (tzw. slam stones), kamienie wewnątrzwątrobowe oraz kamienie wbite (powikłane AOSC). Wszystkie te sytuacje są trudne do usunięcia i wymagają wczesnego ostrzeżenia.
·Kamień jest wyjątkowo duży (średnica >1,5 cm). Pierwszą trudnością w jego usunięciu jest to, że nie da się go usunąć ani rozbić narzędziami. Drugą trudnością jest to, że nie da się go usunąć ani rozbić po usunięciu. W tym momencie potrzebny jest żwir awaryjny.
· Nie należy lekceważyć wyjątkowo małych kamieni. Szczególnie małe kamienie mogą łatwo się przesunąć lub przedostać do wątroby, a małe kamienie są trudne do znalezienia i ukrycia, co utrudnia ich leczenie endoskopowe.
·W przypadku kamieni wypełnionych przewodem żółciowym wspólnym,ERCPUsuwanie kamieni zajmuje zbyt dużo czasu i łatwo o ich uwięźnięcie. Zazwyczaj do ich usunięcia konieczna jest operacja.
②Nieprawidłowości anatomiczne
Do nieprawidłowości anatomicznych należą zniekształcenie dróg żółciowych, zespół Mirriziego oraz nieprawidłowości strukturalne w dolnym odcinku i ujściu dróg żółciowych. Uchyłki okołotarczowe są również częstą nieprawidłowością anatomiczną.
·Po operacji przeszczepu wątroby budowa przewodu żółciowego jest nieprawidłowa, a przewód żółciowy jest skręcony. PodczasERCPPodczas operacji prowadnik jest „łatwy do odłożenia, ale trudny do założenia” (wypada przypadkowo po ostatecznym podniesieniu), więc po założeniu prowadnika należy go przytrzymać, aby zapobiec jego wypadnięciu i wydostaniu się z przewodu żółciowego.
·Zespół Mirizza to anomalia anatomiczna, którą łatwo przeoczyć i zignorować. Studium przypadku: Po operacji przepukliny pępkowej (LC), pacjent z kamieniami w drogach żółciowych uciskał przewód żółciowy wspólny, powodując zespół Mirizza. Kamieni nie udało się usunąć pod kontrolą rentgenowską. Ostatecznie problem został rozwiązany po postawieniu diagnozy i usunięciu ich pod kontrolą wzroku za pomocą eyeMAX.
·DlaERCPW przypadku usuwania kamieni z dróg żółciowych u pacjentów z gastroenterologią po operacji Bi II, kluczem jest dotarcie do brodawki sutkowej przez endoskop. Czasami dotarcie do brodawki sutkowej zajmuje dużo czasu (co wymaga silnej psychiki), a jeśli prowadnik nie jest dobrze utrzymany, może on łatwo wypaść.
③Inne sytuacje
Uchyłek okołotarczowy w połączeniu z kamieniami w drogach żółciowych jest stosunkowo częsty. Trudność w operacji w tym okresie polega na ryzyku nacięcia i poszerzenia brodawki sutkowej. Ryzyko to jest największe w przypadku brodawek sutkowych wewnątrz uchyłka, a mniejsze w przypadku brodawek sutkowych w jego pobliżu.
W tym momencie konieczne jest również zrozumienie stopnia rozprężenia. Ogólna zasada rozprężania polega na minimalizacji uszkodzeń niezbędnych do usunięcia kamieni. Mniejsze uszkodzenia oznaczają mniejsze ryzyko. Obecnie w celu uniknięcia EST stosuje się zazwyczaj rozprężanie brodawki sutkowej wokół uchyłków za pomocą balonu (CRE).
Pacjenci z chorobami hematologicznymi, zaburzeniami czynności układu krążenia i płuc, którzy nie tolerująERCPlub choroby stawów kręgosłupa, które nie tolerują długotrwałego leżenia na brzuchu po lewej stronie, należy zwrócić uwagę i ocenić w przypadku napotkania trudnych kamieni.
02Psychologia stawiania czoła „trudnym kamieniom”
Niewłaściwe podejście do „trudnych kamieni”: chciwość i sukces, lekkomyślność, pogarda przedoperacyjna itp.
·Chciwość i miłość do wielkich osiągnięć
W obliczu kamieni w drogach żółciowych, zwłaszcza tych z wieloma kamieniami, zawsze chcemy pozbyć się ich wszystkich. To rodzaj „chciwości” i wielki sukces.
W rzeczywistości prawidłowe jest przyjmowanie całości i czystego preparatu, ale przyjmowanie czystego preparatu za wszelką cenę jest zbyt „idealne”, co jest niebezpieczne i może wiązać się z wieloma trudnościami. W przypadku wielu kamieni w drogach żółciowych należy kompleksowo ocenić sytuację pacjenta. W szczególnych przypadkach dren powinien być zakładany lub usuwany partiami.
W przypadku trudności z tymczasowym usunięciem dużych kamieni żółciowych, można rozważyć „rozpuszczenie stentu”. Nie należy na siłę usuwać dużych kamieni i nie narażać się na niebezpieczeństwo.
·nieostrożny
Oznacza to, że operacja w ciemno bez kompleksowej analizy i badań często prowadzi do niepowodzenia w usuwaniu kamieni. Dlatego przypadki kamieni w drogach żółciowych powinny być dokładnie zbadane przed operacją i poddane obiektywnej ocenie (wymagającej zdolnościERCP(jeśli lekarze czytają zdjęcia), należy podejmować ostrożne decyzje i opracować plany awaryjne, aby zapobiec nieoczekiwanemu usunięciu kamieni.
TenERCPPlan wydobycia kamienia musi być naukowy, obiektywny, kompleksowy oraz odporny na analizę i rozważania. Musimy przestrzegać zasady maksymalizacji korzyści dla pacjenta, a nie być arbitralni.
·pogarda
Małe kamienie w dolnym odcinku przewodu żółciowego łatwo zignorować. Jeśli małe kamienie napotkają problemy strukturalne w dolnym odcinku przewodu żółciowego i jego ujściu, ich usunięcie będzie bardzo trudne.
ERCPLeczenie kamieni dróg żółciowych wiąże się z wieloma zmiennymi i wysokim ryzykiem. Jest równie trudne i ryzykowne, a nawet bardziej niżERCPLeczenie guzów dróg żółciowych. Dlatego jeśli nie potraktujesz tego lekko, pozostawisz sobie odpowiednią drogę ucieczki.
03Jak radzić sobie z „trudnymi kamieniami”
W przypadku napotkania trudnych kamieni należy przeprowadzić kompleksową ocenę pacjenta, wykonać odpowiednie rozszerzenie,kosz do wydobywania kamieniNależy dokonać wyboru i przygotować litotryptor, a także opracować wstępny plan i plan leczenia.
Alternatywnie, przed podjęciem dalszych działań należy ocenić zalety i wady na podstawie stanu pacjenta.
·Otwieranie przetwarzania
Rozmiar otworu zależy od stanu kamienia i przewodu żółciowego. Zazwyczaj do poszerzenia otworu stosuje się małe nacięcie i duże (średnie) rozszerzenie. Podczas EST należy unikać dużych kamieni na zewnątrz i małych wewnątrz.
Jeśli nie masz doświadczenia, łatwo jest wykonać nacięcie, które jest „duże na zewnątrz, ale małe w środku”, tzn. brodawka sutkowa wygląda na dużą na zewnątrz, ale nie ma nacięcia w środku. To uniemożliwi usunięcie kamienia.
Podczas wykonywania nacięcia EST należy stosować „płytki łuk i powolne cięcie”, aby zapobiec nacięciu zamka. Nacięcie powinno być wykonywane z taką samą szybkością, jak każde inne nacięcie. Nóż nie powinien „stać nieruchomo” podczas nacięcia, aby zapobiec uciskowi brodawki sutkowej i zapaleniu trzustki.
·Ocena przetwarzania sekcji dolnej i eksportu
Kamienie w przewodzie żółciowym wspólnym wymagają oceny dolnego odcinka i ujścia przewodu żółciowego wspólnego. Należy ocenić oba miejsca. Połączenie obu tych miejsc decyduje o ryzyku i trudnościach w nacięciu brodawki sutkowej.
·Litotrypsja awaryjna
Zbyt duże i twarde kamienie, a także kamienie, których nie można usunąć, należy leczyć za pomocą litotryptera ratunkowego.
Kamienie żółciowe można zasadniczo rozbić na mniejsze kawałki, a większość twardszych kamieni cholesterolowych można również rozpuścić w ten sposób. Jeśli urządzenia nie można wyjąć po usunięciu, a litotryptor nie może rozbić kamieni, jest to prawdziwy problem. W tym momencie może być konieczne zastosowanie eyeMAX do bezpośredniej diagnozy i leczenia kamieni.
Uwaga: Nie należy stosować litotrypsji w dolnym odcinku i przy wyjściu przewodu żółciowego wspólnego. Nie należy stosować litotrypsji pełnej podczas litotrypsji, lecz pozostawić na nią miejsce. Litotrypsja ratunkowa jest ryzykowna. Podczas litotrypsji ratunkowej oś końcowa może być niezgodna z osią przewodu żółciowego, a naprężenie może być zbyt duże, aby spowodować perforację.
·Stent rozpuszczający kamień
Jeśli kamień jest zbyt duży i trudny do usunięcia, można rozważyć rozpuszczenie stentu, czyli założenie plastikowego stentu. Należy poczekać, aż kamień się obkurczy, zanim się go usunie – wtedy szanse na powodzenie będą bardzo wysokie.
·Kamienie wewnątrzwątrobowe
Młodzi lekarze z niewielkim doświadczeniem powinni unikać endoskopowego leczenia kamieni wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych. Ponieważ kamienie w tym obszarze mogą nie zostać zatrzymane lub mogą się rozprzestrzenić głębiej, uniemożliwiając dalszą operację, droga jest bardzo niebezpieczna i wąska.
·Kamienie dróg żółciowych w połączeniu z uchyłkiem okołobrodawkowym
Konieczna jest ocena ryzyka i przewidywanego rozprężenia. Ryzyko perforacji EST jest stosunkowo wysokie, dlatego obecnie wybiera się metodę rozprężania balonu. Rozmiar rozprężenia powinien być wystarczający do usunięcia kamienia. Proces rozprężania powinien przebiegać powoli i stopniowo, a nie gwałtownie. Strzykawka rozpręża się dowolnie. Jeśli po rozszerzeniu występuje krwawienie, konieczne jest odpowiednie leczenie.
My, Jiangxi Zhuoruihua Medical Instrument Co.,Ltd., jesteśmy producentem w Chinach specjalizującym się w materiałach eksploatacyjnych do endoskopii, takich jak:kleszcze do biopsji,hemoklip,pułapka polipowa,igła do skleroterapii,cewnik rozpylający,szczotki cytologiczne,drut prowadzący,kosz do wyciągania kamieni,cewnik do drenażu dróg żółciowych itp.. które są szeroko stosowane wEMR,ESD,ERCPNasze produkty posiadają certyfikat CE, a nasze zakłady certyfikat ISO. Nasze towary są eksportowane do Europy, Ameryki Północnej, Bliskiego Wschodu i części Azji, ciesząc się uznaniem i uznaniem klientów!
Czas publikacji: 26 lipca 2024 r.