ERCP jest ważną technologią w diagnostyce i leczeniu chorób dróg żółciowych i trzustki.Kiedy pojawił się na rynku, dostarczył wielu nowych pomysłów na leczenie chorób dróg żółciowych i trzustki.Nie ogranicza się to do „radiografii”.Przekształciła się z oryginalnej technologii diagnostycznej w nowy typ.Techniki leczenia obejmują sfinkterotomię, usuwanie kamienia w drogach żółciowych, drenaż żółci i inne metody leczenia chorób układu żółciowego i trzustki.
Skuteczność selektywnej intubacji dróg żółciowych w przypadku ECPW może sięgać ponad 90%, ale nadal istnieją przypadki, w których trudny dostęp do dróg żółciowych powoduje niepowodzenie selektywnej intubacji dróg żółciowych.Zgodnie z najnowszym konsensusem w sprawie diagnostyki i leczenia ECPW, trudną intubację można zdefiniować jako: czas selektywnej intubacji dróg żółciowych brodawki głównej w konwencjonalnym ECPW wynosi ponad 10 minut lub liczba prób intubacji jest większa niż 5 razy.Jeśli podczas wykonywania ECPW w niektórych przypadkach intubacja dróg żółciowych jest trudna, należy na czas wybrać skuteczne strategie, aby zwiększyć skuteczność intubacji dróg żółciowych.W artykule dokonano systematycznego przeglądu kilku pomocniczych technik intubacji stosowanych w leczeniu trudnej intubacji dróg żółciowych, mając na celu zapewnienie teoretycznych podstaw dla endoskopistów klinicznych do wyboru strategii reagowania w przypadku trudnej intubacji dróg żółciowych w celu wykonania ECPW.
I. Technika jednoprzewodowa, SGT
Technika SGT polega na użyciu cewnika kontrastowego w celu kontynuowania próby intubacji przewodu żółciowego po wejściu prowadnika do przewodu trzustkowego.W początkach rozwoju technologii ERCP, SGT była powszechną metodą trudnej intubacji dróg żółciowych.Jego zaletą jest to, że jest prosty w obsłudze, mocuje sutek i może zająć ujście przewodu trzustkowego, ułatwiając znalezienie ujścia przewodu żółciowego.
W literaturze istnieją doniesienia, że w przypadku niepowodzenia konwencjonalnej intubacji wybór intubacji wspomaganej SGT pozwala w około 70–80% przypadków pomyślnie zakończyć intubację dróg żółciowych.W raporcie wskazano również, że w przypadku awarii SGT nawet korekta i zastosowanie podwójnegoprowadnikTechnologia ta nie poprawiła wskaźnika powodzenia intubacji dróg żółciowych i nie zmniejszyła częstości występowania zapalenia trzustki (PEP) po ECPW.
Niektóre badania wykazały również, że wskaźnik powodzenia intubacji SGT jest niższy niż w przypadku podwójnej intubacjiprowadniktechnologii i technologii przeztrzustkowej sfinkterotomii brodawkowatej.W porównaniu z wielokrotnymi próbami SGT, wczesne wdrożenie podwójnegoprowadniktechnologia lub technologia wstępnego nacięcia może osiągnąć lepsze wyniki.
Od czasu opracowania ERCP opracowano wiele nowych technologii ułatwiających intubację.W porównaniu z singlemprowadniktechnologii, korzyści są bardziej oczywiste, a wskaźnik sukcesu jest wyższy.Dlatego singielprowadniktechnologia ta jest obecnie rzadko stosowana klinicznie.
II.Technika podwójnego drutu prowadzącego, DGT
DGT można nazwać metodą zajęcia prowadnika przewodu trzustkowego, która polega na pozostawieniu prowadnika wchodzącego do przewodu trzustkowego w celu jego wyśledzenia i zajęcia, a następnie można ponownie nałożyć drugi prowadnik nad prowadnikiem przewodu trzustkowego.Selektywna intubacja dróg żółciowych.
Zalety tego podejścia to:
(1) Przy pomocy aprowadnikłatwiej jest znaleźć ujście przewodu żółciowego, co ułatwia intubację przewodu żółciowego;
(2) Drut prowadzący może zamocować złączkę;
(3) Pod przewodnictwem przewodu trzustkowegoprowadnikmożna uniknąć powtarzającej się wizualizacji przewodu trzustkowego, ograniczając w ten sposób stymulację przewodu trzustkowego spowodowaną wielokrotną intubacją.
Dumonceau i in.zauważył, że do otworu biopsyjnego można wprowadzić jednocześnie prowadnik i cewnik kontrastowy, a następnie opisał udany przypadek metody zajmowania prowadnika przewodu trzustkowego i stwierdził, żeprowadnikMetoda przewodu trzustkowego jest skuteczna w przypadku intubacji dróg żółciowych.stawka ma pozytywny wpływ.
Badanie dotyczące DGT przeprowadzone przez Liu Derena i in.odkryli, że po wykonaniu DGT u pacjentów z trudną intubacją dróg żółciowych ERCP, wskaźnik powodzenia intubacji osiągnął 95,65%, czyli znacznie wyższy niż wskaźnik powodzenia konwencjonalnej intubacji wynoszący 59,09%.
Prospektywne badanie przeprowadzone przez Wanga Fuquana i in.wskazali, że po zastosowaniu DGT u pacjentów z trudną intubacją dróg żółciowych metodą ERCP w grupie eksperymentalnej wskaźnik powodzenia intubacji sięgał 96,0%.
Powyższe badania pokazują, że zastosowanie DGT u pacjentów z trudną intubacją dróg żółciowych w ramach ERCP może skutecznie poprawić skuteczność intubacji dróg żółciowych.
Wady DGT obejmują głównie dwa następujące punkty:
(1) Trzustkaprowadnikmoże zostać utracony podczas intubacji dróg żółciowych lub drugiejprowadnikmoże ponownie przedostać się do przewodu trzustkowego;
(2) Ta metoda nie jest odpowiednia w przypadkach takich jak rak głowy trzustki, krętość przewodów trzustkowych i rozszczepienie trzustki.
Z punktu widzenia częstości występowania PEP, częstość występowania PEP w DGT jest mniejsza niż w przypadku konwencjonalnej intubacji dróg żółciowych.W badaniu prospektywnym wykazano, że częstość występowania PEP po DGT u pacjentów z ERCP z trudną intubacją dróg żółciowych wynosiła jedynie 2,38%.W niektórych publikacjach wskazuje się, że choć DGT charakteryzuje się większą skutecznością intubacji dróg żółciowych, to jednak częstość występowania zapalenia trzustki po DGT jest wciąż większa w porównaniu z innymi metodami leczenia, ponieważ operacja DGT może spowodować uszkodzenie przewodu trzustkowego i jego ujście.Pomimo tego konsensus w kraju i za granicą w dalszym ciągu wskazuje, że w przypadkach trudnej intubacji dróg żółciowych, gdy intubacja jest utrudniona i wielokrotnie dochodzi do nieprawidłowego wejścia do przewodu trzustkowego, pierwszym wyborem jest DGT, ponieważ technologia DGT charakteryzuje się stosunkowo mniejszymi trudnościami w obsłudze i stosunkowo łatwą do kontrolowania. Jest szeroko stosowany w selektywnej trudnej intubacji.
III. Stent kaniulacyjny z prowadnicą drutu, WGC-P5
WGC-PS można również nazwać metodą zajęcia stentu przewodu trzustkowego.Metoda ta polega na umieszczeniu stentu przewodu trzustkowego za pomocą tzwprowadnikktóry omyłkowo dostanie się do przewodu trzustkowego, a następnie wyciągnijprowadniki wykonać kaniulację przewodu żółciowego nad stentem.
Badanie Hakuty i in.wykazali, że oprócz poprawy ogólnego wskaźnika powodzenia intubacji poprzez prowadzenie intubacji, WGC-PS może również chronić ujście przewodu trzustkowego i znacząco zmniejszać występowanie PEP.
Badanie dotyczące WGC-PS przeprowadzone przez Zou Chuanxin i in.wskazali, że skuteczność trudnej intubacji metodą tymczasowego zajęcia stentu przewodu trzustkowego sięgała 97,67%, a częstość występowania PEP uległa znacznemu zmniejszeniu.
Jedno z badań wykazało, że prawidłowe umieszczenie stentu przewodu trzustkowego znacznie zmniejsza ryzyko wystąpienia ciężkiego pooperacyjnego zapalenia trzustki w przypadku trudnej intubacji.
Metoda ta ma nadal pewne wady.Na przykład stent przewodu trzustkowego wprowadzony podczas operacji ECPW może zostać przemieszczony;jeśli stent będzie musiał zostać umieszczony na dłuższy czas po ECPW, istnieje duże ryzyko zablokowania stentu i niedrożności przewodu.Urazy i inne problemyprowadzą do wzrostu częstości występowania PEP.Instytucje rozpoczęły już badania nad tymczasowymi stentami przewodu trzustkowego, które mogą samoistnie wysunąć się z przewodu trzustkowego.Celem jest zastosowanie stentów przewodu trzustkowego w celu zapobiegania PEP.Oprócz znacznego zmniejszenia częstości wypadków związanych z PEP, takie stenty pozwalają również uniknąć innych operacji mających na celu usunięcie stentu i zmniejszyć obciążenie pacjentów.Chociaż badania wykazały, że tymczasowe stenty przewodu trzustkowego mają pozytywny wpływ na zmniejszenie PEP, ich zastosowanie kliniczne nadal ma poważne ograniczenia.Na przykład u pacjentów z cienkimi przewodami trzustkowymi i dużą liczbą rozgałęzień wprowadzenie stentu do przewodu trzustkowego jest trudne.Trudność zostanie znacznie zwiększona, a operacja ta wymaga wysokiego poziomu zawodowego endoskopistów.Warto także pamiętać, że stent przewodu trzustkowego umieszczany w świetle dwunastnicy nie powinien być zbyt długi.Zbyt długi stent może spowodować perforację dwunastnicy.Dlatego też wybór metody osadzenia stentu przewodu trzustkowego nadal wymaga ostrożności.
IV.Przeztrzustkowosfinkterotomia, TPS
Technologię TPS stosuje się zwykle po omyłkowym wejściu prowadnika do przewodu trzustkowego.Przegrodę pośrodku przewodu trzustkowego nacina się wzdłuż kierunku prowadnika przewodu trzustkowego od godziny 11 do 12, a następnie wprowadza się rurkę w kierunku przewodu żółciowego, aż prowadnik wejdzie do żółci kanał.
Badanie przeprowadzone przez Dai Xina i in.porównali TPS i dwie inne technologie pomocniczej intubacji.Można zauważyć, że skuteczność technologii TPS jest bardzo wysoka i sięga 96,74%, ale nie wykazuje ona wyjątkowych wyników w porównaniu z pozostałymi dwiema pomocniczymi technologiami intubacji.Zalety.
Donoszono, że cechy technologii TPS obejmują następujące punkty:
(1) Nacięcie jest małe dla przegrody trzustkowo-żółciowej;
(2) Częstość powikłań pooperacyjnych jest niska;
(3) Wybór kierunku cięcia jest łatwy do kontrolowania;
(4) Metodę tę można zastosować u pacjentów z wielokrotną intubacją przewodu trzustkowego lub sutkami w uchyłku.
Wiele badań wskazuje, że TPS nie tylko skutecznie poprawia skuteczność trudnej intubacji dróg żółciowych, ale także nie zwiększa częstości powikłań po ECPW.Niektórzy badacze sugerują, że w przypadku powtarzających się intubacji przewodu trzustkowego lub małej brodawki dwunastniczej w pierwszej kolejności należy rozważyć TPS.Jednakże stosując TPS należy zwrócić uwagę na możliwość wystąpienia zwężenia przewodu trzustkowego i nawrotu zapalenia trzustki, które stanowią potencjalne długoterminowe ryzyko TPS.
V. Sfinkterotomia z nacięciem wstępnym, PST
Technika PST wykorzystuje łukowate pasmo brodawkowate jako górną granicę przed nacięciem oraz kierunek godziny 1-2 jako granicę otwarcia zwieracza brodawki dwunastnicy w celu znalezienia ujścia przewodu żółciowego i trzustkowego.W tym przypadku PST odnosi się konkretnie do standardowej techniki wstępnego nacięcia zwieracza sutka przy użyciu łukowatego noża.Jako strategię radzenia sobie z trudną intubacją dróg żółciowych w przypadku ECPW, powszechnie uważa się, że technologia PST jest metodą pierwszego wyboru w przypadku trudnej intubacji.Endoskopowe wstępne nacięcie zwieracza brodawki sutkowej oznacza endoskopowe nacięcie błony śluzowej powierzchni brodawki i niewielkiej ilości mięśnia zwieracza za pomocą noża w celu znalezienia ujścia przewodu żółciowego, a następnie za pomocąprowadniklub cewnik do intubacji przewodu żółciowego.
Krajowe badanie wykazało, że skuteczność PST wynosi aż 89,66%, co nie różni się znacząco od DGT i TPS.Jednakże częstość występowania PEP w PST jest znacznie większa niż w przypadku DGT i TPS.
Obecnie decyzja o zastosowaniu tej technologii zależy od wielu czynników.Na przykład w jednym raporcie stwierdzono, że PST najlepiej stosować w przypadkach, gdy brodawka dwunastnicy jest nieprawidłowa lub zniekształcona, takich jak zwężenie dwunastnicy lub nowotwór złośliwy.
Ponadto, w porównaniu z innymi strategiami radzenia sobie, PST charakteryzuje się większą częstością powikłań, takich jak PEP, a wymagania operacyjne są wysokie, dlatego operację tę najlepiej wykonują doświadczeni endoskopiści.
VI.Papilotomia igłowo-nożowa,NKP
NKP to technika intubacji wspomagana nożem igłowym.Gdy intubacja jest utrudniona, można za pomocą noża igłowego naciąć część brodawki lub zwieracza od ujścia brodawki dwunastnicy w kierunku godziny 11-12, a następnie za pomocąprowadniklub cewnik do selektywnego wprowadzenia do przewodu żółciowego wspólnego.Jako strategia radzenia sobie z trudną intubacją dróg żółciowych, NKP może skutecznie poprawić wskaźnik powodzenia trudnej intubacji dróg żółciowych.W przeszłości powszechnie uważano, że NKP w ostatnich latach zwiększy zapadalność na PEP.W ostatnich latach wiele raportów z analiz retrospektywnych wskazuje, że NKP nie zwiększa ryzyka powikłań pooperacyjnych.Warto zauważyć, że wykonanie NKP we wczesnym etapie trudnej intubacji bardzo pomoże w zwiększeniu wskaźnika powodzenia intubacji.Jednak obecnie nie ma zgody co do tego, kiedy stosować NKP, aby osiągnąć najlepsze rezultaty.Jedno z badań wykazało, że tempo intubacji NKP miało zastosowanie podczasERCPkrótszym niż 20 minut był znacząco wyższy niż NKP zastosowany później niż 20 minut później.
Pacjenci z trudną kaniulacją dróg żółciowych odniosą największe korzyści z tej techniki, jeśli mają wybrzuszenia sutków lub znaczne poszerzenie dróg żółciowych.Ponadto istnieją doniesienia, że w przypadku trudnych przypadków intubacji łączne zastosowanie TPS i NKP zapewnia wyższy wskaźnik powodzenia niż stosowanie ich samodzielnie.Wadą jest to, że techniki wielokrotnych nacięć brodawki zwiększają ryzyko powikłań.Dlatego potrzebne są dalsze badania, aby wykazać, czy wybrać wczesne nacięcie wstępne, aby zmniejszyć ryzyko powikłań, czy też połączyć wiele środków zaradczych, aby poprawić wskaźnik powodzenia trudnej intubacji.
VII.Fistulotomia igłowo-nóżowa, NKE
Technika NKF polega na przekłuciu błony śluzowej około 5 mm nad brodawką za pomocą noża igłowego, przy użyciu prądu mieszanego, nacinać warstwa po warstwie w kierunku godziny 11, aż do znalezienia struktury przypominającej otwór lub wyciek żółci, a następnie za pomocą prowadnik do wykrywania wypływu żółci i nacięcia tkanki.W miejscu żółtaczki wykonano selektywną intubację dróg żółciowych.Chirurgia NKF nacina powyżej otworu sutka.Dzięki istnieniu zatoki przewodu żółciowego znacznie zmniejsza uszkodzenia termiczne i mechaniczne ujścia przewodu trzustkowego, co może zmniejszyć częstość występowania PEP.
Badanie przeprowadzone przez Jina i in.zwrócił uwagę, że wskaźnik powodzenia intubacji rurką NK może sięgać 96,3% i nie występuje pooperacyjna PEP.Ponadto skuteczność NKF w usuwaniu kamienia wynosi aż 92,7%.Dlatego w tym badaniu rekomenduje się NKF jako metodę pierwszego wyboru w usuwaniu kamieni w drogach żółciowych wspólnych..W porównaniu z konwencjonalną papillomiotomią ryzyko operacji NKF jest wciąż większe, ryzyko powikłań w postaci perforacji i krwawienia jest wysokie, a ponadto wymaga wysokiego poziomu operacyjnego endoskopisty.Należy stopniowo uczyć się prawidłowego punktu otwarcia okna, odpowiedniej głębokości i precyzyjnej techniki.gospodarz.
W porównaniu z innymi metodami wstępnego nacięcia, NKF jest metodą wygodniejszą i charakteryzującą się większą skutecznością.Jednakże metoda ta wymaga długotrwałej praktyki i ciągłego zdobywania przez operatora kompetencji, dlatego ta metoda nie jest odpowiednia dla początkujących.
VIII.Powtórz-ERCP
Jak wspomniano powyżej, istnieje wiele sposobów radzenia sobie z trudną intubacją.Nie ma jednak gwarancji 100% sukcesu.W odpowiedniej literaturze wskazano, że gdy intubacja dróg żółciowych jest w niektórych przypadkach trudna, długotrwała i wielokrotna intubacja lub efekt przenikania ciepła przez nacięcie wstępne może prowadzić do obrzęku brodawek dwunastnicy.Jeśli operacja będzie kontynuowana, nie tylko intubacja dróg żółciowych nie będzie skuteczna, ale zwiększy się ryzyko powikłań.Jeżeli wystąpi powyższa sytuacja, można rozważyć zakończenie obecnegoERCPnajpierw wykonać operację, a następnie wykonać drugi ECPW w dowolnym czasie.Po ustąpieniu obrzęku zastoinowego operacja ECPW będzie łatwiejsza do osiągnięcia skutecznej intubacji.
Donnellan i in.wykonał sekundęERCPoperację u 51 pacjentów, u których ECPW po wstępnym nacięciu igłą nie powiodło się, a w 35 przypadkach operacja zakończyła się sukcesem, a częstość powikłań nie wzrosła.
Kim i in.przeprowadził drugą operację ECPW u 69 pacjentów, która zakończyła się niepowodzeniemERCPpo wstępnym nacięciu igłą, a 53 przypadki zakończyły się sukcesem, a wskaźnik powodzenia wyniósł 76,8%.W pozostałych przypadkach zakończonych niepowodzeniem poddano także trzeciej operacji ERCP, a wskaźnik powodzenia wyniósł 79,7%., a wielokrotne operacje nie zwiększały częstości występowania powikłań.
Yu Li i in.odbywał fakultatywną szkołę średniąERCPu 70 pacjentów, u których ECPW po wstępnym nacięciu igłą nie powiodło się, a 50 przypadków zakończyło się sukcesem.Ogólny wskaźnik powodzenia (pierwszy ERCP + drugi ERCP) wzrósł do 90,6%, a częstość powikłań nie wzrosła znacząco..Chociaż doniesienia potwierdzają skuteczność wtórnego ECPW, przerwa między dwiema operacjami ECPW nie powinna być zbyt długa, a w niektórych szczególnych przypadkach opóźniony drenaż żółci może pogorszyć stan.
IX.Endoskopowy drenaż dróg żółciowych pod kontrolą USG,EUS-BD
EUS-BD to inwazyjna procedura polegająca na nakłuciu pęcherzyka żółciowego od światła żołądka lub dwunastnicy pod kontrolą USG, wprowadzeniu go do dwunastnicy przez brodawkę dwunastnicy, a następnie wykonaniu intubacji dróg żółciowych.Technika ta obejmuje zarówno podejście wewnątrzwątrobowe, jak i zewnątrzwątrobowe.
W badaniu retrospektywnym wykazano, że skuteczność EUS-BD wyniosła 82%, a częstość powikłań pooperacyjnych jedynie 13%.W badaniu porównawczym EUS-BD w porównaniu z technologią przed nacięciem wskaźnik powodzenia intubacji był wyższy i wyniósł 98,3%, czyli znacznie więcej niż 90,3% przed nacięciem.Jednakże, jak dotąd, w porównaniu z innymi technologiami, nadal brakuje badań dotyczących zastosowania EUS w sytuacjach trudnychERCPintubacja.Nie ma wystarczających danych, aby wykazać skuteczność technologii nakłucia dróg żółciowych pod kontrolą EUS w przypadku trudnychERCPintubacja.Niektóre badania wykazały, że zmniejszyło się. Rola pooperacyjnej PEP nie jest przekonująca.
X.Przezskórny drenaż dróg żółciowych przezwątrobowych, PTCD
PTCD to kolejna inwazyjna technika badania, którą można stosować w połączeniu zERCPprzy trudnej intubacji dróg żółciowych, szczególnie w przypadku złośliwej niedrożności dróg żółciowych.W tej technice igła nakłuwająca wprowadza się przezskórnie do przewodu żółciowego, nakłuwa przewód żółciowy przez brodawkę, a następnie intubuje przewód żółciowy wstecznie przez zarezerwowanąprowadnik.W jednym badaniu przeanalizowano 47 pacjentów z trudną intubacją dróg żółciowych, u których wykonano technikę PTCD, a wskaźnik powodzenia sięgnął 94%.
Badanie przeprowadzone przez Yanga i in.wskazali, że zastosowanie EUS-BD jest oczywiście ograniczone w przypadku zwężenia wnęki i konieczności nakłucia prawego wewnątrzwątrobowego przewodu żółciowego, natomiast PTCD ma tę zaletę, że dopasowuje się do osi dróg żółciowych i jest bardziej elastyczna w zakresie urządzeń prowadzących.U takich pacjentów należy zastosować intubację dróg żółciowych.
PTCD jest trudną operacją wymagającą długotrwałego, systematycznego szkolenia i przeprowadzenia odpowiedniej liczby przypadków.Nowicjuszom trudno jest ukończyć tę operację.PTCD jest nie tylko trudne w obsłudze, aleprowadnikmoże również uszkodzić przewód żółciowy w trakcie progresji.
Chociaż powyższe metody mogą znacznie poprawić skuteczność trudnej intubacji dróg żółciowych, wybór należy rozważyć kompleksowo.Podczas występuERCPmożna rozważyć SGT, DGT, WGC-PS i inne techniki;jeśli powyższe techniki zawiodą, starsi i doświadczeni endoskopiści mogą wykonać techniki przednacięcia, takie jak TPS, NKP, NKF itp.;jeśli nadal Jeśli nie można ukończyć selektywnej intubacji dróg żółciowych, planowa wtórnaERCPmożna wybrać;jeśli żadna z powyższych technik nie rozwiąże problemu trudnej intubacji, można spróbować operacji inwazyjnych, takich jak EUS-BD i PTCD, aby rozwiązać problem, a w razie potrzeby można wybrać leczenie chirurgiczne.
My, Jiangxi Zhuoruihua Medical Instrument Co., Ltd., jesteśmy producentem w Chinach specjalizującym się w endoskopowych materiałach eksploatacyjnych, takich jak kleszcze do biopsji, hemoclip, pętla do polipów, igła do skleroterapii, cewnik natryskowy, szczoteczki cytologiczne,prowadnik, kosz do zbierania kamieni, Cewnik do drenażu dróg żółciowych nosaitp., które są szeroko stosowane w EMR, ESD,ERCP.Nasze produkty posiadają certyfikat CE, a nasze zakłady posiadają certyfikat ISO.Nasze towary zostały wyeksportowane do Europy, Ameryki Północnej, Bliskiego Wschodu i części Azji, zdobywając uznanie i uznanie wśród klientów!
Czas publikacji: 31 stycznia 2024 r