ERCP to ważna technologia w diagnostyce i leczeniu chorób dróg żółciowych i trzustki. Jej pojawienie się dało początek wielu nowym ideom leczenia chorób dróg żółciowych i trzustki. Nie ogranicza się ona wyłącznie do „radiografii”. Z pierwotnej technologii diagnostycznej rozwinęła się w nowy typ. Techniki leczenia obejmują sfinkterotomię, usuwanie kamieni z dróg żółciowych, drenaż żółci i inne metody leczenia chorób dróg żółciowych i trzustki.
Wskaźnik sukcesu selektywnej intubacji dróg żółciowych w przypadku ERCP może przekraczać 90%, ale nadal zdarzają się przypadki, w których trudny dostęp żółciowy powoduje niepowodzenie selektywnej intubacji dróg żółciowych. Zgodnie z najnowszym konsensusem dotyczącym diagnostyki i leczenia ERCP, trudną intubację można zdefiniować jako: czas selektywnej intubacji dróg żółciowych głównej brodawki sutkowej konwencjonalnej ERCP wynosi ponad 10 minut lub liczba prób intubacji jest większa niż 5 razy. Podczas wykonywania ERCP, jeśli intubacja dróg żółciowych jest trudna w niektórych przypadkach, należy na czas wybrać skuteczne strategie, aby poprawić wskaźnik sukcesu intubacji dróg żółciowych. Niniejszy artykuł przeprowadza systematyczny przegląd kilku pomocniczych technik intubacji stosowanych w celu rozwiązania trudnej intubacji dróg żółciowych, w celu dostarczenia podstaw teoretycznych dla endoskopistów klinicznych do wyboru strategii reagowania w obliczu trudnej intubacji dróg żółciowych w przypadku ERCP.
I. Technika pojedynczego prowadnika, SGT
Technika SGT polega na użyciu cewnika kontrastowego w celu kontynuacji intubacji przewodu żółciowego po wprowadzeniu prowadnika do przewodu trzustkowego. Na wczesnym etapie rozwoju technologii ERCP, SGT była powszechną metodą intubacji dróg żółciowych. Jej zaletą jest prostota wykonania, stabilizacja brodawki sutkowej i możliwość zajęcia otworu przewodu trzustkowego, co ułatwia jego znalezienie.
W literaturze naukowej istnieją doniesienia, że po niepowodzeniu konwencjonalnej intubacji, wybór intubacji wspomaganej SGT pozwala na skuteczne udrożnienie dróg żółciowych w około 70–80% przypadków. W raporcie wskazano również, że w przypadku niepowodzenia SGT nawet regulacja i zastosowanie podwójnejdrut prowadzącytechnologia ta nie poprawiła wskaźnika powodzenia intubacji dróg żółciowych i nie zmniejszyła częstości występowania zapalenia trzustki (PEP) po ERCP.
Niektóre badania wykazały również, że wskaźnik powodzenia intubacji SGT jest niższy niż w przypadku intubacji podwójnej.drut prowadzącytechnologii i technologii przeztrzustkowej sfinkterotomii brodawkowatej. W porównaniu z wielokrotnymi próbami SGT, wczesne wdrożenie podwójnejdrut prowadzącytechnologia lub technologia wstępnego nacięcia może przynieść lepsze rezultaty.
Od czasu opracowania ERCP opracowano wiele nowych technologii do trudnej intubacji. W porównaniu z pojedyncządrut prowadzącyW przypadku technologii korzyści są bardziej oczywiste, a wskaźnik sukcesu wyższy. Dlatego pojedynczedrut prowadzącyTechnologia ta jest obecnie rzadko stosowana klinicznie.
II.Technika podwójnego drutu prowadzącego, DGT
DGT można nazwać metodą zajętości przewodu trzustkowego przez prowadnik, która polega na pozostawieniu prowadnika wprowadzanego do przewodu trzustkowego, aby go namierzyć i zająć, a następnie ponownym umieszczeniu drugiego prowadnika nad prowadnikiem przewodu trzustkowego. Selektywna intubacja przewodu żółciowego.
Zalety tego podejścia są następujące:
(1) Przy pomocydrut prowadzący, otwór przewodu żółciowego jest łatwiejszy do znalezienia, dzięki czemu intubacja przewodu żółciowego jest łatwiejsza;
(2) Drut prowadzący może unieruchomić sutek;
(3) Pod przewodem trzustkowymdrut prowadzącymożna uniknąć wielokrotnego uwidocznienia przewodu trzustkowego, zmniejszając w ten sposób stymulację przewodu trzustkowego spowodowaną powtarzającą się intubacją.
Dumonceau i wsp. zauważyli, że do otworu biopsji można wprowadzić jednocześnie prowadnik i cewnik kontrastowy, a następnie opisali udany przypadek zastosowania metody zajęcia przewodu trzustkowego za pomocą prowadnika i doszli do wniosku, żedrut prowadzącymetoda zajęcia przewodu trzustkowego jest skuteczna w intubacji dróg żółciowych. szybkość ma pozytywny wpływ.
Badanie DGT przeprowadzone przez Liu Derena i in. wykazało, że po wykonaniu DGT u pacjentów z trudną intubacją dróg żółciowych za pomocą ERCP, wskaźnik powodzenia intubacji osiągnął 95,65%, co było znacznie wyższe niż 59,09% wskaźnik powodzenia intubacji konwencjonalnej.
Badanie prospektywne przeprowadzone przez Wang Fuquan i in. wykazało, że w przypadku zastosowania DGT u pacjentów z trudną intubacją dróg żółciowych za pomocą ERCP w grupie eksperymentalnej, wskaźnik powodzenia intubacji wyniósł aż 96,0%.
Powyższe badania pokazują, że zastosowanie DGT u pacjentów z trudną intubacją dróg żółciowych podczas ERCP może skutecznie poprawić wskaźnik powodzenia intubacji dróg żółciowych.
Do wad DGT można zaliczyć przede wszystkim dwa punkty:
(1) Trzustkadrut prowadzącymoże zostać utracona podczas intubacji dróg żółciowych lub drugiejdrut prowadzącymoże ponownie przedostać się do przewodu trzustkowego;
(2) Metoda ta nie nadaje się do leczenia takich przypadków, jak rak głowy trzustki, krętość przewodu trzustkowego i rozszczepienie trzustki.
Z perspektywy częstości występowania PEP, częstość występowania PEP w przypadku DGT jest niższa niż w przypadku konwencjonalnej intubacji dróg żółciowych. Badanie prospektywne wykazało, że częstość występowania PEP po DGT wynosiła zaledwie 2,38% u pacjentów z ERCP z trudną intubacją dróg żółciowych. Niektóre piśmiennictwo wskazuje, że chociaż DGT ma wyższy wskaźnik powodzenia intubacji dróg żółciowych, częstość występowania zapalenia trzustki po DGT jest nadal wyższa w porównaniu z innymi środkami zaradczymi, ponieważ operacja DGT może spowodować uszkodzenie przewodu trzustkowego i jego ujścia. Pomimo tego, konsensus w kraju i za granicą nadal wskazuje, że w przypadkach trudnej intubacji dróg żółciowych, gdy intubacja jest trudna, a przewód trzustkowy jest wielokrotnie błędnie wprowadzany, DGT jest pierwszym wyborem, ponieważ technologia DGT jest stosunkowo mniej trudna w obsłudze i stosunkowo łatwa do kontrolowania. Jest szeroko stosowana w selektywnych trudnych intubacjach.
III.Prowadnica z kaniulą-stentem pankreatycznym, WGC-P5
WGC-PS można również nazwać metodą zajścia stentu do przewodu trzustkowego. Metoda ta polega na umieszczeniu stentu do przewodu trzustkowego za pomocądrut prowadzącyktóry omyłkowo dostaje się do przewodu trzustkowego, a następnie wyciągadrut prowadzącyi wykonać kaniulację przewodu żółciowego powyżej stentu.
Badanie przeprowadzone przez Hakutę i in. wykazało, że oprócz poprawy ogólnego wskaźnika powodzenia intubacji poprzez jej prowadzenie, WGC-PS może również chronić ujście przewodu trzustkowego i znacząco zmniejszyć ryzyko wystąpienia PEP.
Badanie WGC-PS przeprowadzone przez Zou Chuanxin i in. wykazało, że wskaźnik powodzenia trudnej intubacji z zastosowaniem metody tymczasowego zajęcia stentu przewodu trzustkowego osiągnął 97,67%, a częstość występowania PEP uległa znacznemu zmniejszeniu.
Jedno z badań wykazało, że prawidłowe umieszczenie stentu przewodu trzustkowego znacznie zmniejsza ryzyko wystąpienia ciężkiego pooperacyjnego zapalenia trzustki w przypadku trudnych przypadków intubacji.
Ta metoda nadal ma pewne wady. Na przykład, stent przewodu trzustkowego wprowadzony podczas operacji ERCP może ulec przemieszczeniu; jeśli stent musi być umieszczony przez długi czas po ERCP, istnieje duże ryzyko zablokowania stentu i niedrożności przewodu. Urazy i inne problemy prowadzą do wzrostu częstości występowania PEP (pooperacyjnej ekspozycji na tlen). Już teraz instytucje rozpoczęły badania nad tymczasowymi stentami przewodu trzustkowego, które mogą samoistnie przemieszczać się z przewodu trzustkowego. Celem jest zastosowanie stentów przewodu trzustkowego w zapobieganiu PEP. Oprócz znacznego zmniejszenia częstości występowania wypadków PEP, takie stenty mogą również uniknąć innych operacji usuwania stentu i zmniejszyć obciążenie pacjentów. Chociaż badania wykazały, że tymczasowe stenty przewodu trzustkowego mają pozytywny wpływ na redukcję PEP, ich kliniczne zastosowanie nadal ma poważne ograniczenia. Na przykład, u pacjentów z cienkimi przewodami trzustkowymi i wieloma odgałęzieniami, wprowadzenie stentu przewodu trzustkowego jest trudne. Stopień trudności będzie znacznie wyższy, a zabieg ten wymaga wysokiego poziomu profesjonalizmu endoskopistów. Warto również zauważyć, że założony stent do przewodu trzustkowego nie powinien być zbyt długi w świetle dwunastnicy. Zbyt długi stent może spowodować perforację dwunastnicy. Dlatego wybór metody wprowadzenia stentu do przewodu trzustkowego nadal wymaga ostrożności.
IV.Przez trzustkowo-zwieraczowe nacięcie, TPS
Technologia TPS jest zazwyczaj stosowana po omyłkowym wprowadzeniu prowadnika do przewodu trzustkowego. Przegroda w środku przewodu trzustkowego jest nacinana wzdłuż kierunku prowadzenia prowadnika przewodu trzustkowego, od godziny 11 do 12, a następnie rurka jest wprowadzana w kierunku przewodu żółciowego, aż prowadnik znajdzie się w przewodzie żółciowym.
Badanie przeprowadzone przez Dai Xina i wsp. porównało TPS z dwiema innymi pomocniczymi technologiami intubacji. Wskaźnik skuteczności technologii TPS jest bardzo wysoki i sięga 96,74%, ale nie wykazuje ona wybitnych rezultatów w porównaniu z pozostałymi dwiema pomocniczymi technologiami intubacji. Zalety.
Doniesiono, że technologia TPS charakteryzuje się następującymi cechami:
(1) Nacięcie jest małe w przypadku przegrody trzustkowo-żółciowej;
(2) Częstość występowania powikłań pooperacyjnych jest niska;
(3) Wybór kierunku cięcia jest łatwy do kontrolowania;
(4) Metodę tę można stosować u pacjentów z powtarzającą się intubacją przewodu trzustkowego lub sutkami w uchyłku.
Wiele badań wykazało, że TPS może nie tylko skutecznie poprawić wskaźnik powodzenia trudnej intubacji dróg żółciowych, ale również nie zwiększa częstości występowania powikłań po ERCP. Niektórzy badacze sugerują, że w przypadku powtarzającej się intubacji przewodu trzustkowego lub małych brodawek dwunastnicy, w pierwszej kolejności należy rozważyć TPS. Należy jednak pamiętać o możliwości zwężenia przewodu trzustkowego i nawrotu zapalenia trzustki, które stanowią potencjalne ryzyko długoterminowe związane z TPS.
V.Precut sfinkterotomia, PST
Technika PST wykorzystuje łukowaty pas brodawki jako górną granicę nacięcia wstępnego oraz kierunek godziny 1-2 jako granicę otwarcia zwieracza brodawki dwunastnicy w celu znalezienia ujścia przewodu żółciowego i trzustkowego. W tym przypadku PST odnosi się konkretnie do standardowej techniki wstępnego nacięcia zwieracza brodawki sutkowej za pomocą noża łukowatego. Jako strategia radzenia sobie z trudną intubacją przewodu żółciowego w przypadku ERCP, technologia PST jest powszechnie uważana za pierwszy wybór w przypadku trudnej intubacji. Endoskopowe wstępne nacięcie zwieracza brodawki sutkowej odnosi się do endoskopowego nacięcia błony śluzowej powierzchni brodawki i niewielkiej ilości mięśnia zwieracza przez nóż nacinający w celu znalezienia ujścia przewodu żółciowego, a następnie użyciadrut prowadzącylub cewnik do intubacji przewodu żółciowego.
Badanie krajowe wykazało, że wskaźnik powodzenia PST sięga aż 89,66%, co nie różni się znacząco od DGT i TPS. Jednak częstość występowania PEP w PST jest znacznie wyższa niż w DGT i TPS.
Obecnie decyzja o zastosowaniu tej technologii zależy od wielu czynników. Na przykład, w jednym z raportów stwierdzono, że PST najlepiej sprawdza się w przypadkach, gdy brodawka dwunastnicy jest nieprawidłowa lub zniekształcona, na przykład w przypadku zwężenia dwunastnicy lub nowotworu złośliwego.
Ponadto, w porównaniu z innymi strategiami radzenia sobie, PST wiąże się z większą częstością występowania powikłań, takich jak PEP, a wymagania dotyczące operacji są wysokie, dlatego zabieg ten najlepiej przeprowadzać w porozumieniu z doświadczonymi endoskopistami.
VI.Papilotomia igłowa,NKP
NKP to technika intubacji wspomagana nożem igłowym. W przypadku trudności z intubacją, można użyć noża igłowego do nacięcia części brodawki lub zwieracza od ujścia brodawki dwunastnicy w kierunku godziny 11-12, a następnie użyćdrut prowadzącylub cewnika do selektywnego wprowadzenia do przewodu żółciowego wspólnego. Jako strategia radzenia sobie z trudną intubacją dróg żółciowych, NKP może skutecznie poprawić wskaźnik powodzenia trudnej intubacji dróg żółciowych. W przeszłości powszechnie uważano, że NKP zwiększy częstość występowania PEP w ostatnich latach. W ostatnich latach wiele raportów z analiz retrospektywnych wskazało, że NKP nie zwiększa ryzyka powikłań pooperacyjnych. Warto zauważyć, że jeśli NKP zostanie wykonane we wczesnym etapie trudnej intubacji, będzie to bardzo pomocne w poprawie wskaźnika powodzenia intubacji. Jednak obecnie nie ma konsensusu co do tego, kiedy stosować NKP, aby osiągnąć najlepsze rezultaty. Jedno badanie wykazało, że wskaźnik intubacji NKP stosowanego podczasERCPmniej niż 20 minut było znacząco wyższe niż w przypadku NKP zastosowanego później niż 20 minut później.
Pacjenci z trudną kaniulacją dróg żółciowych odniosą największe korzyści z tej techniki, jeśli mają uwypuklenia brodawki sutkowej lub znaczne poszerzenie dróg żółciowych. Ponadto istnieją doniesienia, że w przypadku trudnej intubacji, łączne zastosowanie TPS i NKP ma wyższy wskaźnik powodzenia niż zastosowanie ich osobno. Wadą jest to, że zastosowanie wielu technik nacięcia brodawki sutkowej zwiększa ryzyko powikłań. Dlatego potrzebne są dalsze badania, aby ustalić, czy lepiej wybrać wczesne nacięcie wstępne w celu zmniejszenia ryzyka powikłań, czy też połączyć wiele środków zaradczych, aby zwiększyć wskaźnik powodzenia trudnej intubacji.
VII.Fistulotomia igłowo-nóżowa, NKE
Technika NKF polega na nakłuciu błony śluzowej około 5 mm nad brodawką sutkową i użyciu igły, a następnie nacinaniu jej warstwowo w kierunku godziny 11, stosując prąd mieszany, aż do znalezienia otworu lub nadmiaru żółci, a następnie użyciu prowadnika do wykrycia odpływu żółci i nacięcia tkanki. W miejscu żółtaczki wykonano selektywną intubację dróg żółciowych. Operacja NKF polega na nacięciu powyżej otworu brodawki sutkowej. Dzięki obecności zatoki dróg żółciowych, znacznie zmniejsza się ryzyko uszkodzeń termicznych i mechanicznych otworu przewodu trzustkowego, co może zmniejszyć częstość występowania PEP.
Badanie przeprowadzone przez Jin i wsp. wykazało, że wskaźnik powodzenia intubacji rurką NK może sięgać 96,3%, a pooperacyjna PEP nie jest konieczna. Ponadto, wskaźnik powodzenia NKF w usuwaniu kamieni wynosi aż 92,7%. Dlatego niniejsze badanie rekomenduje NKF jako metodę pierwszego wyboru w usuwaniu kamieni z przewodu żółciowego wspólnego. W porównaniu z konwencjonalną papillomiotomią, ryzyko operacyjne z użyciem NKF jest nadal wyższe, a zabieg ten jest podatny na powikłania, takie jak perforacja i krwawienie, i wymaga wysokiej klasy endoskopistów. Prawidłowy punkt otwarcia okienka, odpowiednia głębokość i precyzyjna technika – wszystko to należy stopniowo opanować.
W porównaniu z innymi metodami wstępnego nacięcia, NKF jest metodą wygodniejszą i o wyższym wskaźniku powodzenia. Wymaga ona jednak długotrwałej praktyki i ciągłego zdobywania wiedzy przez operatora, aby osiągnąć kompetencję, dlatego nie jest odpowiednia dla początkujących.
VIII.Powtórka-ERCP
Jak wspomniano powyżej, istnieje wiele sposobów radzenia sobie z trudną intubacją. Nie ma jednak 100% gwarancji sukcesu. W literaturze fachowej wskazano, że w niektórych przypadkach, gdy intubacja dróg żółciowych jest trudna, długotrwała i wielokrotna intubacja lub termiczny efekt penetracji wstępnego nacięcia może prowadzić do obrzęku brodawek dwunastnicy. Kontynuacja operacji nie tylko doprowadzi do niepowodzenia intubacji dróg żółciowych, ale również zwiększy ryzyko powikłań. W takiej sytuacji można rozważyć przerwanie intubacji.ERCPNajpierw należy wykonać zabieg operacyjny i wykonać drugą ERCP w dowolnym momencie. Po ustąpieniu obrzęku tarczy nerwu wzrokowego, zabieg ERCP będzie łatwiejszy i umożliwi udaną intubację.
Donnellan i wsp. przeprowadzili drugąERCPprzeprowadzono operację u 51 pacjentów, u których ERCP nie powiodło się po nacięciu wstępnym igłą, a w 35 przypadkach operacja zakończyła się powodzeniem, a częstość powikłań nie wzrosła.
Kim i wsp. przeprowadzili drugą operację ERCP u 69 pacjentów, u których nie udało się jej przeprowadzićERCPpo wstępnym nacięciu igłą, a 53 przypadki zakończyły się sukcesem, ze wskaźnikiem powodzenia wynoszącym 76,8%. W pozostałych nieudanych przypadkach wykonano również trzecią operację ERCP ze wskaźnikiem powodzenia wynoszącym 79,7%. Wielokrotne operacje nie zwiększyły częstości występowania powikłań.
Yu Li i wsp. przeprowadzili planowe badania wtórneERCPU 70 pacjentów, u których ERCP po nacięciu wstępnym igłą zakończyło się niepowodzeniem, 50 przypadków zakończyło się sukcesem. Ogólny wskaźnik powodzenia (pierwsze ERCP + wtórne ERCP) wzrósł do 90,6%, a częstość występowania powikłań nie wzrosła znacząco. Chociaż doniesienia potwierdzają skuteczność wtórnego ERCP, odstęp między dwoma zabiegami ERCP nie powinien być zbyt długi, a w niektórych szczególnych przypadkach opóźniony drenaż dróg żółciowych może pogorszyć stan.
IX.Drenaż dróg żółciowych pod kontrolą USG endoskopowego, EUS-BD
EUS-BD to inwazyjny zabieg, w którym igła punkcyjna nakłuwa pęcherzyk żółciowy od strony żołądka lub dwunastnicy pod kontrolą USG, wprowadza go do dwunastnicy przez brodawkę dwunastniczą, a następnie wykonuje intubację dróg żółciowych. Technika ta obejmuje zarówno dostęp wewnątrzwątrobowy, jak i zewnątrzwątrobowy.
Badanie retrospektywne wykazało, że wskaźnik powodzenia EUS-BD osiągnął 82%, a częstość występowania powikłań pooperacyjnych wyniosła zaledwie 13%. W badaniu porównawczym EUS-BD w porównaniu z technologią intubacji przednacięciowej, wskaźnik powodzenia intubacji był wyższy i wyniósł 98,3%, co stanowiło wartość znacznie wyższą niż 90,3% w przypadku intubacji przednacięciowej. Jednak jak dotąd, w porównaniu z innymi technologiami, nadal brakuje badań nad zastosowaniem EUS w trudnych przypadkach.ERCPintubacja. Brak wystarczających danych potwierdzających skuteczność technologii nakłucia dróg żółciowych pod kontrolą EUS w przypadku trudnychERCPintubacji. Niektóre badania wykazały, że zmniejszyła ona rolę pooperacyjnej PEP. Rola PEP nie jest przekonująca.
X. Przezskórny przezwątrobowy drenaż dróg żółciowych, PTCD
PTCD to kolejna inwazyjna technika badania, którą można stosować w połączeniu zERCPW przypadku trudnej intubacji dróg żółciowych, szczególnie w przypadkach złośliwej niedrożności dróg żółciowych. Technika ta polega na przezskórnym wprowadzeniu igły do przewodu żółciowego, nakłuciu przewodu żółciowego przez brodawkę, a następnie intubacji przewodu żółciowego wstecznie przez zachowany otwór.drut prowadzącyW jednym z badań przeanalizowano 47 pacjentów z trudną intubacją dróg żółciowych, u których zastosowano technikę PTCD, a wskaźnik powodzenia wyniósł 94%.
Badanie przeprowadzone przez Yang i wsp. wykazało, że zastosowanie EUS-BD jest ewidentnie ograniczone w przypadku zwężenia wnęki i konieczności nakłucia prawego wewnątrzwątrobowego przewodu żółciowego, podczas gdy PTCD ma tę zaletę, że dostosowuje się do osi przewodu żółciowego i jest bardziej elastyczna w prowadzeniu. U takich pacjentów należy zastosować intubację przewodu żółciowego.
PTCD to trudna operacja, która wymaga długotrwałego, systematycznego treningu i przeprowadzenia odpowiedniej liczby badań. Nowicjuszom trudno jest ją wykonać. PTCD jest nie tylko trudna w operacji, ale także…drut prowadzącymoże również uszkodzić przewód żółciowy w trakcie jego przesuwania się.
Chociaż powyższe metody mogą znacząco poprawić wskaźnik powodzenia trudnej intubacji dróg żółciowych, wybór należy rozważyć kompleksowo.ERCPMożna rozważyć SGT, DGT, WGC-PS i inne techniki; jeśli powyższe techniki zawiodą, starsi i doświadczeni endoskopiści mogą wykonać techniki wstępnego nacięcia, takie jak TPS, NKP, NKF itp.; jeśli nadal nie można wykonać selektywnej intubacji dróg żółciowych, należy rozważyć elektywne leczenie wtórneERCPmożna wybrać; jeśli żadna z powyższych technik nie rozwiąże problemu trudnej intubacji, można spróbować inwazyjnych operacji, takich jak EUS-BD i PTCD, aby rozwiązać problem, a w razie konieczności można wybrać leczenie chirurgiczne.
My, Jiangxi Zhuoruihua Medical Instrument Co.,Ltd., jesteśmy producentem w Chinach specjalizującym się w materiałach eksploatacyjnych do endoskopii, takich jak kleszcze do biopsji, hemoklipy, pętle do polipów, igły do skleroterapii, cewniki rozpylające, szczotki cytologiczne,drut prowadzący, kosz do wyciągania kamieni, cewnik do drenażu dróg żółciowychitp., które są szeroko stosowane w EMR, ESD,ERCPNasze produkty posiadają certyfikat CE, a nasze zakłady certyfikat ISO. Nasze towary są eksportowane do Europy, Ameryki Północnej, Bliskiego Wschodu i części Azji, ciesząc się uznaniem i uznaniem klientów!
Czas publikacji: 31-01-2024