ERCP jest ważną technologią w diagnostyce i leczeniu chorób dróg żółciowych i trzustki. Po jej pojawieniu się dostarczyła wielu nowych pomysłów na leczenie chorób dróg żółciowych i trzustki. Nie ogranicza się ona do „radiografii”. Przekształciła się z pierwotnej technologii diagnostycznej w nowy typ. Techniki leczenia obejmują sfinkterotomię, usuwanie kamieni z dróg żółciowych, drenaż żółci i inne metody leczenia chorób układu żółciowego i trzustkowego.
Wskaźnik powodzenia selektywnej intubacji dróg żółciowych w przypadku ERCP może osiągnąć ponad 90%, ale nadal istnieją przypadki, w których trudny dostęp żółciowy powoduje niepowodzenie selektywnej intubacji dróg żółciowych. Zgodnie z najnowszym konsensusem dotyczącym diagnostyki i leczenia ERCP, trudną intubację można zdefiniować jako: czas selektywnej intubacji dróg żółciowych głównego brodawki konwencjonalnej ERCP wynosi ponad 10 minut lub liczba prób intubacji jest większa niż 5 razy. Podczas wykonywania ERCP, jeśli intubacja dróg żółciowych jest trudna w niektórych przypadkach, należy na czas wybrać skuteczne strategie, aby poprawić wskaźnik powodzenia intubacji dróg żółciowych. W tym artykule przeprowadzono systematyczny przegląd kilku pomocniczych technik intubacji stosowanych w celu rozwiązania trudnej intubacji dróg żółciowych, mając na celu zapewnienie podstaw teoretycznych dla endoskopistów klinicznych do wyboru strategii reakcji w obliczu trudnej intubacji dróg żółciowych w przypadku ERCP.
I. Technika pojedynczego prowadnika, SGT
Technika SGT polega na użyciu cewnika kontrastowego w celu kontynuowania próby intubacji przewodu żółciowego po wprowadzeniu prowadnika do przewodu trzustkowego. Na wczesnym etapie rozwoju technologii ERCP, SGT była powszechną metodą trudnej intubacji dróg żółciowych. Jej zaletą jest to, że jest prosta w obsłudze, mocuje brodawkę sutkową i może zająć otwór przewodu trzustkowego, ułatwiając znalezienie otworu przewodu żółciowego.
W literaturze istnieją doniesienia, że po niepowodzeniu konwencjonalnej intubacji, wybór intubacji wspomaganej SGT może pomyślnie zakończyć intubację dróg żółciowych w około 70%-80% przypadków. W doniesieniu wskazano również, że w przypadku niepowodzenia SGT nawet dostosowanie i zastosowanie podwójnejdrut prowadzącyTechnologia ta nie poprawiła wskaźnika powodzenia intubacji dróg żółciowych i nie zmniejszyła częstości występowania zapalenia trzustki (PEP) po ERCP.
Niektóre badania wykazały również, że wskaźnik powodzenia intubacji SGT jest niższy niż w przypadku intubacji podwójnej.drut prowadzącytechnologii i technologii przeztrzustkowej brodawkowatej sfinkterotomii. W porównaniu z wielokrotnymi próbami SGT, wczesne wdrożenie podwójnejdrut prowadzącytechnologia lub technologia wstępnego nacięcia może dać lepsze rezultaty.
Od czasu opracowania ERCP opracowano wiele nowych technologii do trudnej intubacji. W porównaniu z pojedyncządrut prowadzącytechnologii, zalety są bardziej oczywiste, a wskaźnik sukcesu jest wyższy. Dlatego też, pojedynczedrut prowadzącyTechnologia ta jest obecnie rzadko stosowana klinicznie.
II.Technika podwójnego drutu prowadzącego, DGT
DGT można nazwać metodą zajmowania przewodu trzustkowego, która polega na pozostawieniu przewodu wprowadzającego do przewodu trzustkowego w celu jego prześledzenia i zajęcia, a następnie można ponownie zastosować drugi przewód nad przewodem trzustkowym. Selektywna intubacja przewodu żółciowego.
Zalety tego podejścia są następujące:
(1) Za pomocą pomocydrut prowadzącyłatwiej jest znaleźć otwór przewodu żółciowego, co sprawia, że intubacja przewodu żółciowego jest łatwiejsza;
(2) Drut prowadzący może unieruchomić brodawkę;
(3) Pod przewodnictwem przewodu trzustkowegodrut prowadzącymożna uniknąć wielokrotnego uwidocznienia przewodu trzustkowego, zmniejszając w ten sposób stymulację przewodu trzustkowego spowodowaną powtarzającą się intubacją.
Dumonceau i wsp. zauważyli, że do otworu biopsyjnego można jednocześnie wprowadzić prowadnik i cewnik kontrastowy, a następnie opisali udany przypadek zastosowania metody zajętości przewodu trzustkowego za pomocą prowadnika i doszli do wniosku, żedrut prowadzącymetoda zajęcia przewodu trzustkowego jest skuteczna w intubacji dróg żółciowych. szybkość ma pozytywny wpływ.
Badanie DGT przeprowadzone przez Liu Derena i in. wykazało, że po wykonaniu DGT u pacjentów z trudną intubacją dróg żółciowych metodą ERCP, wskaźnik powodzenia intubacji osiągnął 95,65%, co było znacznie wyższe niż wskaźnik powodzenia intubacji konwencjonalnej wynoszący 59,09%.
Badanie prospektywne przeprowadzone przez Wang Fuquan i in. wykazało, że w grupie eksperymentalnej, w której u pacjentów z trudną intubacją dróg żółciowych metodą ERCP zastosowano DGT, wskaźnik powodzenia intubacji wyniósł aż 96,0%.
Powyższe badania pokazują, że zastosowanie DGT u pacjentów z trudną intubacją dróg żółciowych podczas ERCP może skutecznie poprawić wskaźnik powodzenia intubacji dróg żółciowych.
Do wad DGT można zaliczyć przede wszystkim dwa punkty:
(1) Trzustkadrut prowadzącymoże zostać utracona podczas intubacji dróg żółciowych lub drugiegodrut prowadzącymoże ponownie przedostać się do przewodu trzustkowego;
(2) Metoda ta nie nadaje się do leczenia takich przypadków, jak rak głowy trzustki, krętość przewodu trzustkowego i rozszczepienie trzustki.
Z perspektywy częstości występowania PEP, częstość występowania PEP w przypadku DGT jest niższa niż w przypadku konwencjonalnej intubacji dróg żółciowych. Badanie prospektywne wykazało, że częstość występowania PEP po DGT wynosiła tylko 2,38% u pacjentów ERCP z trudną intubacją dróg żółciowych. Niektóre piśmiennictwo wskazuje, że chociaż DGT ma wyższy wskaźnik powodzenia intubacji dróg żółciowych, częstość występowania zapalenia trzustki po DGT jest nadal wyższa w porównaniu z innymi środkami zaradczymi, ponieważ operacja DGT może spowodować uszkodzenie przewodu trzustkowego i jego ujścia. Pomimo tego, konsensus w kraju i za granicą nadal wskazuje, że w przypadkach trudnej intubacji dróg żółciowych, gdy intubacja jest trudna, a przewód trzustkowy jest wielokrotnie źle wprowadzony, DGT jest pierwszym wyborem, ponieważ technologia DGT ma stosunkowo mniej trudności w obsłudze i jest stosunkowo łatwa do kontrolowania. Jest szeroko stosowana w selektywnej trudnej intubacji.
III.Prowadnica druciana-kaniulacja-stent pankreatyczny,WGC-P5
WGC-PS można również nazwać metodą zajętości stentu przewodu trzustkowego. Ta metoda polega na umieszczeniu stentu przewodu trzustkowegodrut prowadzącyktóry omyłkowo dostaje się do przewodu trzustkowego, a następnie wyciągadrut prowadzącyi wykonać kaniulację dróg żółciowych powyżej stentu.
Badanie przeprowadzone przez Hakutę i in. wykazało, że oprócz poprawy ogólnego wskaźnika powodzenia intubacji poprzez jej prowadzenie, WGC-PS może również chronić ujście przewodu trzustkowego i znacznie zmniejszyć ryzyko wystąpienia PEP.
Badanie WGC-PS przeprowadzone przez Zou Chuanxin i in. wykazało, że wskaźnik powodzenia trudnej intubacji z zastosowaniem metody tymczasowego zajęcia stentu przewodu trzustkowego osiągnął 97,67%, a częstość występowania PEP uległa znacznemu zmniejszeniu.
Jedno z badań wykazało, że w przypadku prawidłowego umieszczenia stentu przewodu trzustkowego, ryzyko wystąpienia ciężkiego pooperacyjnego zapalenia trzustki w przypadku trudnych przypadków intubacji jest znacznie zmniejszone.
Ta metoda nadal ma pewne niedociągnięcia. Na przykład stent przewodu trzustkowego wprowadzony podczas operacji ERCP może zostać przemieszczony; jeśli stent musi być umieszczony przez długi czas po ERCP, istnieje duże prawdopodobieństwo zablokowania stentu i niedrożności przewodu. Urazy i inne problemy prowadzą do wzrostu częstości występowania PEP. Już teraz instytucje zaczęły badać tymczasowe stenty przewodu trzustkowego, które mogą spontanicznie przemieszczać się z przewodu trzustkowego. Celem jest stosowanie stentów przewodu trzustkowego w celu zapobiegania PEP. Oprócz znacznego zmniejszenia częstości występowania wypadków PEP, takie stenty mogą również uniknąć innych operacji usuwania stentu i zmniejszyć obciążenie pacjentów. Chociaż badania wykazały, że tymczasowe stenty przewodu trzustkowego mają pozytywny wpływ na zmniejszenie PEP, ich zastosowanie kliniczne nadal ma poważne ograniczenia. Na przykład u pacjentów z cienkimi przewodami trzustkowymi i wieloma odgałęzieniami trudno jest wprowadzić stent przewodu trzustkowego. Trudność znacznie wzrośnie, a ta operacja wymaga wysokiego poziomu profesjonalizmu endoskopistów. Warto również zauważyć, że stent przewodu trzustkowego nie powinien być umieszczony zbyt długo w świetle dwunastnicy. Zbyt długi stent może spowodować perforację dwunastnicy. Dlatego wybór metody zajętości stentu przewodu trzustkowego nadal musi być traktowany z ostrożnością.
IV.Przez-pankreatozofinkterotomia,TPS
Technologia TPS jest zazwyczaj stosowana po tym, jak drut prowadzący wejdzie do przewodu trzustkowego przez pomyłkę. Przegroda w środku przewodu trzustkowego jest nacinana wzdłuż kierunku drutu prowadzącego przewodu trzustkowego od godziny 11 do godziny 12, a następnie rurka jest wprowadzana w kierunku przewodu żółciowego, aż drut prowadzący wejdzie do przewodu żółciowego.
Badanie przeprowadzone przez Dai Xin i in. porównało TPS i dwie inne pomocnicze technologie intubacji. Można zauważyć, że wskaźnik sukcesu technologii TPS jest bardzo wysoki i wynosi 96,74%, ale nie wykazuje ona wybitnych wyników w porównaniu z pozostałymi dwiema pomocniczymi technologiami intubacji. Zalety.
Podano, że cechy technologii TPS obejmują następujące punkty:
(1) Nacięcie przegrody trzustkowo-żółciowej jest małe;
(2) Częstość występowania powikłań pooperacyjnych jest niska;
(3) Wybór kierunku cięcia jest łatwy do kontrolowania;
(4) Metodę tę można stosować u pacjentów z powtarzającą się intubacją przewodu trzustkowego lub brodawkami w uchyłku.
Wiele badań wykazało, że TPS może nie tylko skutecznie poprawić wskaźnik powodzenia trudnej intubacji dróg żółciowych, ale również nie zwiększa częstości występowania powikłań po ERCP. Niektórzy naukowcy sugerują, że jeśli intubacja przewodu trzustkowego lub mała brodawka dwunastnicy powtarza się, należy najpierw rozważyć TPS. Jednak podczas stosowania TPS należy zwrócić uwagę na możliwość zwężenia przewodu trzustkowego i nawrotu zapalenia trzustki, które są możliwymi długoterminowymi ryzykami TPS.
V. Wstępnie nacięta sfinkterotomia, PST
Technika PST wykorzystuje łukowaty pas brodawkowaty jako górną granicę wstępnego nacięcia i kierunek godziny 1-2 jako granicę do otwarcia zwieracza brodawki dwunastnicy w celu znalezienia otworu przewodu żółciowego i trzustkowego. Tutaj PST odnosi się konkretnie do standardowej techniki wstępnego nacięcia zwieracza brodawki sutkowej przy użyciu łukowatego noża. Jako strategia radzenia sobie z trudną intubacją przewodu żółciowego w celu ERCP, technologia PST jest powszechnie uważana za pierwszy wybór w przypadku trudnej intubacji. Endoskopowe wstępne nacięcie zwieracza brodawki sutkowej odnosi się do endoskopowego nacięcia błony śluzowej powierzchni brodawki i niewielkiej ilości mięśnia zwieracza przez nóż nacinający w celu znalezienia otworu przewodu żółciowego, a następnie użyciadrut prowadzącylub cewnik do intubacji przewodu żółciowego.
Krajowe badanie wykazało, że wskaźnik powodzenia PST wynosi aż 89,66%, co nie różni się znacząco od DGT i TPS. Jednak częstość występowania PEP w PST jest znacząco wyższa niż w DGT i TPS.
Obecnie decyzja o użyciu tej technologii zależy od wielu czynników. Na przykład, w jednym raporcie stwierdzono, że PST najlepiej stosować w przypadkach, gdy brodawka dwunastnicy jest nieprawidłowa lub zniekształcona, np. w przypadku zwężenia dwunastnicy lub nowotworu złośliwego.
Ponadto, w porównaniu z innymi strategiami radzenia sobie, PST wiąże się z większą częstością występowania powikłań, takich jak PEP, a wymagania dotyczące zabiegu są wysokie, dlatego zabieg ten najlepiej przeprowadzać u doświadczonych endoskopistów.
VI.Papilotomia igłowa,NKP
NKP to technika intubacji wspomagana nożem igłowym. Gdy intubacja jest trudna, można użyć noża igłowego, aby naciąć część brodawki lub zwieracza od otworu brodawki dwunastnicy w kierunku godziny 11-12, a następnie użyćdrut prowadzącylub cewnika do Selektywnego wprowadzenia do przewodu żółciowego wspólnego. Jako strategia radzenia sobie z trudną intubacją przewodu żółciowego, NKP może skutecznie poprawić wskaźnik powodzenia trudnej intubacji przewodu żółciowego. W przeszłości powszechnie uważano, że NKP zwiększy częstość występowania PEP w ostatnich latach. W ostatnich latach wiele raportów z analiz retrospektywnych wskazało, że NKP nie zwiększa ryzyka powikłań pooperacyjnych. Warto zauważyć, że jeśli NKP zostanie wykonane na wczesnym etapie trudnej intubacji, będzie to bardzo pomocne w poprawie wskaźnika powodzenia intubacji. Jednak obecnie nie ma konsensusu co do tego, kiedy stosować NKP, aby osiągnąć najlepsze wyniki. Jedno badanie wykazało, że wskaźnik intubacji NKP stosowanego podczasERCPw okresie krótszym niż 20 minut była znacząco wyższa niż w przypadku NKP zastosowanego później niż 20 minut później.
Pacjenci z trudną kaniulacją dróg żółciowych odniosą największe korzyści z tej techniki, jeśli mają wypukłości brodawki sutkowej lub znaczne poszerzenie dróg żółciowych. Ponadto istnieją doniesienia, że w przypadku trudnych przypadków intubacji, łączone stosowanie TPS i NKP ma wyższy wskaźnik powodzenia niż stosowanie ich osobno. Wadą jest to, że wiele technik nacięcia stosowanych na brodawce sutkowej zwiększy występowanie powikłań. Dlatego też potrzeba więcej badań, aby udowodnić, czy wybrać wczesne wstępne nacięcie, aby zmniejszyć występowanie powikłań, czy też połączyć wiele środków zaradczych, aby poprawić wskaźnik powodzenia trudnej intubacji.
VII.Fistulotomia igłowo-nóżowa, NKE
Technika NKF polega na użyciu noża igłowego do przebicia błony śluzowej około 5 mm nad brodawką, użyciu prądu mieszanego do nacinania warstwa po warstwie w kierunku godziny 11, aż do znalezienia struktury przypominającej otwór lub nadmiaru żółci, a następnie użyciu drutu prowadzącego do wykrycia wypływu żółci i nacięcia tkanki. Selektywna intubacja dróg żółciowych została wykonana w miejscu żółtaczki. Operacja NKF tnie powyżej otworu brodawki. Ze względu na istnienie zatoki dróg żółciowych, znacznie zmniejsza to uszkodzenia termiczne i mechaniczne otworu przewodu trzustkowego, co może zmniejszyć częstość występowania PEP.
Badanie przeprowadzone przez Jin et al. wykazało, że wskaźnik powodzenia intubacji rurką NK może osiągnąć 96,3%, a pooperacyjna PEP nie jest konieczna. Ponadto wskaźnik powodzenia NKF w usuwaniu kamieni wynosi aż 92,7%. Dlatego też badanie to zaleca NKF jako pierwszy wybór w usuwaniu kamieni z przewodu żółciowego wspólnego. W porównaniu z konwencjonalną papillomiotomią ryzyko operacji NKF jest nadal wyższe, a zabieg ten jest podatny na powikłania, takie jak perforacja i krwawienie, i wymaga wysokiego poziomu operacyjnego endoskopistów. Prawidłowy punkt otwarcia okna, odpowiednia głębokość i precyzyjna technika muszą być stopniowo poznawane. master.
W porównaniu z innymi metodami wstępnego nacięcia, NKF jest wygodniejszą metodą o wyższym wskaźniku powodzenia. Jednak ta metoda wymaga od operatora długotrwałej praktyki i ciągłej akumulacji, aby był kompetentny, więc ta metoda nie nadaje się dla początkujących.
VIII.Powtórka-ERCP
Jak wspomniano powyżej, istnieje wiele sposobów radzenia sobie z trudną intubacją. Nie ma jednak gwarancji 100% powodzenia. Odpowiednia literatura wskazuje, że gdy intubacja dróg żółciowych jest trudna w niektórych przypadkach, długotrwała i wielokrotna intubacja lub efekt penetracji termicznej wstępnego nacięcia może prowadzić do obrzęku brodawek dwunastnicy. Jeśli operacja będzie kontynuowana, nie tylko intubacja dróg żółciowych okaże się nieskuteczna, ale również wzrośnie ryzyko powikłań. Jeśli wystąpi powyższa sytuacja, możesz rozważyć zakończenie obecnegoERCPnajpierw wykonać operację i wykonać drugą ERCP w opcjonalnym czasie. Po ustąpieniu obrzęku tarczy nerwu wzrokowego operacja ERCP będzie łatwiejsza do osiągnięcia udanej intubacji.
Donnellan i in. przeprowadzili drugąERCPprzeprowadzono operację u 51 pacjentów, u których ERCP nie powiodło się po wstępnym nacięciu igłą, przy czym w 35 przypadkach operacja zakończyła się powodzeniem, a częstość powikłań nie wzrosła.
Kim i wsp. wykonali drugą operację ERCP u 69 pacjentów, u których nie udało się jej wykonaćERCPpo wstępnym nacięciu igłą, a 53 przypadki zakończyły się sukcesem, ze wskaźnikiem powodzenia wynoszącym 76,8%. W pozostałych nieudanych przypadkach wykonano również trzecią operację ERCP, ze wskaźnikiem powodzenia wynoszącym 79,7%., a wielokrotne operacje nie zwiększyły częstości występowania powikłań.
Yu Li i in. przeprowadzili planowe badania wtórneERCPu 70 pacjentów, u których ERCP nie powiodło się po wstępnym nacięciu igłą, i 50 przypadków zakończyło się sukcesem. Całkowity wskaźnik powodzenia (pierwsze ERCP + wtórne ERCP) wzrósł do 90,6%, a częstość występowania powikłań nie wzrosła znacząco. . Chociaż doniesienia udowodniły skuteczność wtórnego ERCP, odstęp między dwoma operacjami ERCP nie powinien być zbyt długi, a w niektórych szczególnych przypadkach opóźniony drenaż dróg żółciowych może pogorszyć stan.
IX.Endoskopowy drenaż dróg żółciowych pod kontrolą USG, EUS-BD
EUS-BD to inwazyjna procedura, w której igła punkcyjna nakłuwa pęcherzyk żółciowy od strony żołądka lub dwunastnicy pod kontrolą USG, wprowadza do dwunastnicy przez brodawkę dwunastniczą, a następnie wykonuje intubację dróg żółciowych. Ta technika obejmuje zarówno podejście wewnątrzwątrobowe, jak i zewnątrzwątrobowe.
Badanie retrospektywne wykazało, że wskaźnik powodzenia EUS-BD osiągnął 82%, a częstość występowania powikłań pooperacyjnych wyniosła zaledwie 13%. W badaniu porównawczym EUS-BD w porównaniu z technologią przednacięcia wskaźnik powodzenia intubacji był wyższy i wyniósł 98,3%, co było znacznie więcej niż 90,3% w przypadku przednacięcia. Jednak jak dotąd, w porównaniu z innymi technologiami, nadal brakuje badań nad zastosowaniem EUS w trudnych przypadkach.ERCPintubacji. Brak wystarczających danych, aby udowodnić skuteczność technologii nakłucia dróg żółciowych pod kontrolą EUS w przypadku trudnychERCPintubacja. Niektóre badania wykazały, że zmniejszyła ona Rola pooperacyjnej PEP nie jest przekonująca.
X. Przezskórny drenaż dróg żółciowych przez wątrobę, PTCD
PTCD to kolejna inwazyjna technika badania, którą można stosować w połączeniu zERCPw przypadku trudnej intubacji dróg żółciowych, zwłaszcza w przypadkach złośliwej niedrożności dróg żółciowych. Ta technika polega na użyciu igły punkcyjnej do przezskórnego wejścia do dróg żółciowych, przekłuciu dróg żółciowych przez brodawkę, a następnie intubacji dróg żółciowych wstecznie przez zarezerwowanądrut prowadzącyW jednym badaniu przeanalizowano 47 pacjentów z trudną intubacją dróg żółciowych, u których zastosowano technikę PTCD, a wskaźnik powodzenia sięgnął 94%.
Badanie Yang et al. wykazało, że zastosowanie EUS-BD jest wyraźnie ograniczone, jeśli chodzi o zwężenie wnęki i konieczność nakłucia prawego wewnątrzwątrobowego przewodu żółciowego, podczas gdy PTCD ma zalety dostosowania się do osi przewodu żółciowego i jest bardziej elastyczne w prowadzeniu urządzeń. U takich pacjentów należy stosować intubację przewodu żółciowego.
PTCD to trudna operacja, która wymaga długoterminowego systematycznego treningu i ukończenia wystarczającej liczby przypadków. Początkującym trudno jest ukończyć tę operację. PTCD jest nie tylko trudna do przeprowadzenia, ale takżedrut prowadzącymoże również uszkodzić przewód żółciowy w trakcie jego przesuwania się.
Chociaż powyższe metody mogą znacząco poprawić wskaźnik powodzenia trudnej intubacji dróg żółciowych, wybór należy rozważyć kompleksowo. Podczas wykonywaniaERCPMożna rozważyć SGT, DGT, WGC-PS i inne techniki; jeśli powyższe techniki zawiodą, doświadczeni endoskopiści mogą wykonać techniki wstępnego nacięcia, takie jak TPS, NKP, NKF itp.; jeśli nadal nie można wykonać selektywnej intubacji dróg żółciowych, należy rozważyć elektywne leczenie wtórneERCPmożna wybrać inną metodę; jeśli żadna z powyższych metod nie rozwiąże problemu trudnej intubacji, można spróbować inwazyjnych operacji, takich jak EUS-BD i PTCD, aby rozwiązać problem; w razie konieczności można wybrać leczenie chirurgiczne.
My, Jiangxi Zhuoruihua Medical Instrument Co.,Ltd., jesteśmy producentem w Chinach specjalizującym się w materiałach eksploatacyjnych do endoskopii, takich jak kleszcze biopsyjne, hemoclip, pętla polipowa, igły do skleroterapii, cewnik natryskowy, szczotki cytologiczne,drut prowadzący, kosz do wydobywania kamieni, cewnik do drenażu dróg żółciowychitp., które są szeroko stosowane w EMR, ESD,ERCP. Nasze produkty posiadają certyfikat CE, a nasze rośliny certyfikat ISO. Nasze towary zostały wyeksportowane do Europy, Ameryki Północnej, Bliskiego Wschodu i części Azji i cieszą się szerokim uznaniem i pochwałami klientów!
Czas publikacji: 31-01-2024