Akcesoria ERCP – kosz do ekstrakcji kamieni
Koszyczek do usuwania kamieni to powszechnie stosowany element pomocniczy w akcesoriach do ERCP. Dla większości lekarzy, którzy dopiero zaczynają swoją przygodę z ERCP, koszyczek może być nadal ograniczony do koncepcji „narzędzi do usuwania kamieni” i nie wystarcza do radzenia sobie ze skomplikowaną sytuacją ERCP. Dzisiaj podsumuję i przeanalizuję istotną wiedzę na temat koszyczków do ERCP w oparciu o informacje, z którymi się zapoznałem.
Klasyfikacja generalna
Koszyk do usuwania kamieni dzieli się na koszyk z prowadnikiem, koszyk bez prowadnika oraz koszyk ze zintegrowanym koszykiem do usuwania kamieni. Wśród nich, zintegrowane koszyki do usuwania i kruszenia kamieni to zwykłe koszyki firmy Micro-Tech oraz koszyki Rapid Exchange (RX) firmy Boston Scientifi. Ponieważ zintegrowany koszyk do usuwania i kruszenia kamieni oraz koszyk szybkiej wymiany są droższe niż zwykłe koszyki, niektóre oddziały i lekarze mogą ograniczyć ich stosowanie ze względu na koszty. Jednak, niezależnie od kosztów związanych z porzuceniem tego rozwiązania, większość lekarzy jest bardziej skłonna do użycia koszyka (z prowadnikiem) do rozdrabniania kamieni, zwłaszcza w przypadku nieco większych kamieni w drogach żółciowych.
Ze względu na kształt koszyczka można je podzielić na „heksagonalne”, „diamentowe” i „spiralne”, a mianowicie: diamentowe, Dormia i spiralne, spośród których koszyczka Dormia jest najczęściej stosowana. Powyższe koszyczka mają swoje zalety i wady i wymagają elastycznego doboru, w zależności od sytuacji i indywidualnych preferencji.
Ponieważ kosz w kształcie rombu i kosz Dormia to elastyczna konstrukcja kosza z „rozszerzonym przodem i skróconym końcem”, kosz ułatwia wyjmowanie kamieni. Jeśli kamień nie może zostać wyjęty po uwięzieniu z powodu zbyt dużego rozmiaru, kosz można płynnie zwolnić, unikając kłopotliwych wypadków.
Zwykły koszyk „diamentowy”
Regularne kosze o kształcie „sześciokąta i rombu” są stosowane stosunkowo rzadko lub tylko w koszach kruszarek. Ze względu na większą przestrzeń kosza „diamentowego”, mniejsze kamienie łatwo z niego wypadają. Kosz o kształcie spirali charakteryzuje się łatwością zakładania, ale trudnością w rozwiązywaniu. Użycie kosza o kształcie spirali wymaga pełnego zrozumienia kamienia i planowanej operacji, aby w jak największym stopniu uniknąć jego zakleszczenia.
Koszyk spiralny
Szybkowymienny koszyk zintegrowany z funkcją kruszenia i rozdrabniania jest używany podczas usuwania większych kamieni, co może skrócić czas operacji i zwiększyć skuteczność kruszenia. Dodatkowo, jeśli koszyk musi zostać użyty do obrazowania, środek kontrastowy można wstępnie przepłukać i opróżnić przed jego wprowadzeniem do przewodu żółciowego.
Po drugie, proces produkcji
Główna konstrukcja kosza składa się z rdzenia, osłony zewnętrznej i uchwytu. Rdzeń kosza składa się z drutu (stopu tytanu i niklu) oraz drutu naciągowego (medycznej stali nierdzewnej 304). Drut naciągowy to pleciona konstrukcja ze stopu, podobna do plecionej konstrukcji sidła, która pomaga w chwytaniu celu, zapobiega jego ześlizgiwaniu się, utrzymuje wysokie napięcie i nie jest łatwa do zerwania. Drut naciągowy to specjalny drut medyczny o dużej wytrzymałości na rozciąganie, dlatego nie będę tu wchodził w szczegóły.
Kluczową kwestią, o której należy wspomnieć, jest struktura spawu między drutem ciągnącym a drutem koszyczkowym, drutem koszyczkowym a metalową głowicą koszyczka. W szczególności ważniejszy jest punkt spawania między drutem ciągnącym a drutem koszyczkowym. W związku z taką konstrukcją, wymagania dotyczące procesu spawania są bardzo wysokie. Koszyk o nieco niskiej jakości może nie tylko nie zgnieść kamienia, ale również spowodować pęknięcie punktu spawania między drutem ciągnącym a siatką koszyczkową podczas procesu kruszenia kamienia po jego usunięciu, co spowoduje, że koszyczek i kamień pozostaną w przewodzie żółciowym, a następnie zostaną usunięte. Utrudnione (zwykle można je usunąć za pomocą drugiego koszyczka) i może nawet wymagać interwencji chirurgicznej.
Niewłaściwy proces spawania drutu i metalowa głowica wielu zwykłych koszyków może łatwo doprowadzić do ich pęknięcia. Jednak koszyki firmy Boston Scientific poczyniły w tym zakresie większe wysiłki i zaprojektowały mechanizm zabezpieczający. Oznacza to, że jeśli kamieni nadal nie da się rozbić kamieniami kruszącymi pod wysokim ciśnieniem, koszyk, który zaciska kamienie, może chronić metalową głowicę z przodu koszyka, zapewniając integralność drutu koszyka i drutu ciągnącego, zapobiegając w ten sposób pozostawieniu koszyków i kamieni w przewodzie żółciowym.
Nie będę wnikał w szczegóły dotyczące zewnętrznej osłony i uchwytu. Poza tym różni producenci kruszarek do kamienia oferują różne kruszarki, a więcej szczegółów poznam później.
Jak używać
Uwięzione kamienie są bardziej problematyczne. Może to wynikać z niedoszacowania przez operatora stanu pacjenta i jego wyposażenia, albo z samych kamieni w drogach żółciowych. W każdym razie powinniśmy najpierw wiedzieć, jak uniknąć uwięźnięcia, a następnie, co zrobić, jeśli do niego dojdzie.
Aby uniknąć uwięźnięcia koszyka, przed ekstrakcją kamienia należy użyć balonu kolumnowego do rozszerzenia otworu brodawki sutkowej. Inne metody usuwania uwięźniętego koszyka obejmują: użycie drugiego koszyka (koszyk do koszyka) oraz usunięcie chirurgiczne. W niedawnym artykule doniesiono również, że połowę (2 lub 3) drutów można spalić za pomocą APC. Rozbić i uwolnić uwięźnięty koszyk.
Po czwarte, leczenie uwięzienia w kamiennym koszu
Użycie koszyka obejmuje głównie: wybór koszyka i dwóch jego zawartości do pobrania kamienia. Wybór koszyka zależy głównie od kształtu koszyka, jego średnicy oraz od tego, czy należy zastosować, czy oszczędzić litotrypsję w nagłych wypadkach (zazwyczaj centrum endoskopowe jest rutynowo przygotowywane).
Obecnie rutynowo stosuje się koszyk „diamentowy”, czyli koszyk Dormia. W wytycznych dotyczących ERCP, ten rodzaj koszyka jest wyraźnie wymieniony w rozdziale dotyczącym usuwania kamieni z dróg żółciowych. Charakteryzuje się on wysoką skutecznością i jest łatwy w usuwaniu. Jest to metoda pierwszego wyboru w większości przypadków usuwania kamieni. Średnica koszyka powinna być dobrana w zależności od rozmiaru kamienia. Nie ma sensu rozwodzić się nad wyborem marki koszyka – proszę kierować się swoimi osobistymi przyzwyczajeniami.
Umiejętności usuwania kamieni: Koszyczek umieszcza się nad kamieniem, a kamień bada się pod kontrolą angiograficzną. Oczywiście, przed wyjęciem kamienia należy wykonać EST lub EPBD, w zależności od jego wielkości. W przypadku uszkodzenia lub zwężenia przewodu żółciowego, może nie być wystarczająco dużo miejsca na otwarcie koszyczka. Należy go wyjąć w zależności od sytuacji. Możliwe jest nawet znalezienie sposobu na usunięcie kamienia do stosunkowo obszernego przewodu żółciowego. W przypadku kamieni wnękowych przewodu żółciowego należy pamiętać, że kamienie zostaną wepchnięte do wątroby i nie będzie można ich wyjąć po wyjęciu koszyczka lub wykonaniu badania.
Istnieją dwa warunki wyjmowania kamieni z koszyczka: po pierwsze, nad kamieniem lub obok niego musi być wystarczająco dużo miejsca, aby koszyczek mógł się otworzyć; po drugie, należy unikać wyjmowania zbyt dużych kamieni – nawet jeśli koszyczek jest całkowicie otwarty, nie można go wyjąć. Spotkaliśmy się również z kamieniami o średnicy 3 cm, które usunięto po endoskopowej litotrypsji, i wszystkie te przypadki wymagają litotrypsji. Jednak ta sytuacja jest nadal stosunkowo ryzykowna i wymaga doświadczonego lekarza do przeprowadzenia operacji.
Czas publikacji: 13 maja 2022 r.