I. Przygotowanie pacjentów
1. Zrozum lokalizację, naturę, rozmiar i perforację obcych przedmiotów
Weź zwykłe promieniowanie rentgenowskie lub tomografie CT szyi, klatki piersiowej, widoków przednio-bocznych i bocznych lub brzuch w razie potrzeby, aby zrozumieć lokalizację, naturę, kształt, rozmiar i obecność perforacji ciała obcego, ale nie wykonują badania połknięcia baru.
2. Czas postu i wody
Rutynowo pacjenci pośpieczni przez 6 do 8 godzin, aby opróżnić zawartość żołądka, a czas postu i wody może być odpowiednio rozluźniony w przypadku gastroskopii awaryjnej.
3. Pomoc w znieczuleniu
Dzieci, zaburzenia psychiczne, osoby niechętnie lub osoby z uwięzionymi ciałami obcymi, dużymi ciałami obcymi, wieloma obcymi ciałami, ostrymi ciałami obcymi lub operacją endoskopowymi, które są trudne lub zajmują długi czas, powinny być obsługiwane w znieczuleniu ogólnym lub intubacji dotchawiczej z pomocą anestezjologa. Usuń obce obiekty.
Ii. Przygotowanie sprzętu
1. Wybór endoskopu
Dostępne są wszystkie rodzaje gastroskopii w przyszłości. Jeśli szacuje się, że trudno jest usunąć ciało obce lub ciało obce jest duże, stosuje się gastroskopię chirurgiczną podwójnego portu. Endoskopy o mniejszej średnicy zewnętrznej mogą być stosowane u niemowląt i małych dzieci.
2. Wybór kleszczy
Głównie zależy od wielkości i kształtu ciała obcego. Powszechnie używane instrumenty obejmują kleszcze do biopsji, werbel, kleszczy z trzema szczękami, płaskie kleszcze, kleszcze do ciała obcokrajowcowego (kleszcze z zębami szczurów, kleszcze w szczęście), koszyk z usuwaniem kamienia, torba do usuwania kamienia itp.
Wybór instrumentu można określić na podstawie wielkości, kształtu, rodzaju itp. Ciała obcego. Według raportów literatury kleszczy z zębami szczurów są najczęściej używane. Wskaźnik użycia kleszczy z zębami szczura wynosi 24,0%~ 46,6%wszystkich zastosowanych instrumentów, a SNARE stanowi 4,0%~ 23,6%. Ogólnie uważa się, że Snary są lepsze dla długich ciał obcych w kształcie pręta. Takie jak termometry, szczoteczki do zębów, pałeczki bambusowe, długopisy, łyżki itp. Oraz położenie końca pokrytych werbel nie powinno przekraczać 1 cm, w przeciwnym razie trudno będzie wyjść z kardii.
2.1 Ciała obce w kształcie pręta i kuliste ciała obce
W przypadku obcych obiektów w kształcie pręta o gładkiej powierzchni i cienkiej średnicy zewnętrznej, takiej jak wykałaczki, wygodniej jest wybrać szczypce z trzema szczękami, szczypce zębate szczura, płaskie szczypce itp.; W przypadku sferycznych obcych przedmiotów (takich jak rdzenie, szklane kulki, akumulatory guzików itp.) Użyj koszyka usuwania kamienia lub kamiennej torby z netto, aby usunąć je stosunkowo trudne do zwolnienia.
2.2 Długie ostre obce ciała, kępy żywności i ogromne kamienie w żołądku
W przypadku długich ostrych ciał obcych długa oś ciała obce powinna być równoległa do osi podłużnej światła, z ostrym końcem lub otwartym końcem skierowanym w dół i wycofywania się podczas wstrzykiwania powietrza. W przypadku obcych ciał w kształcie pierścienia lub ciał obcych z otworami bezpieczniej jest użyć metody gwintowania w celu ich usunięcia;
W przypadku kępek żywności i ogromnych kamieni w żołądku kleszcze do ugryzienia można użyć do ich zmiażdżenia, a następnie usunięcia za pomocą kleszczy z trzema gotowymi lub werbla.
3. Sprzęt ochronny
Używaj urządzeń ochronnych w jak największym stopniu dla obcych obiektów, które są trudne do usunięcia i są ryzykowne. Obecnie powszechnie używane urządzenia ochronne obejmują przezroczyste czapki, rurki zewnętrzne i osłony ochronne.
3.1 Przezroczysty CAP
Podczas operacji usuwania ciała obcego na końcu soczewki endoskopowej należy stosować przezroczystą czapkę, aby zapobiec zarysowaniu śluzówki przez ciało obce i rozszerzenie przełyku w celu zmniejszenia odporności napotkanej po usunięciu ciała obcego. Może również pomóc zacisnąć i wydobyć ciało obce, co jest korzystne dla usunięcia ciała obcego. wyjąć.
W przypadku obcych ciał w kształcie paska osadzonych w błonie śluzowej na obu końcach przełyku można użyć przezroczystej czapki do delikatnego wypychania błony śluzowej przełyku wokół jednego końca ciała obcego, tak aby jeden koniec ciała obcego wychodziła z ściany błony śluzowej przełyku przełyku, aby uniknąć perforacji przełyku.
Przezroczysta czapka może również zapewnić wystarczającą przestrzeń do działania instrumentu, co jest wygodne do wykrywania i usuwania ciał obcych w wąskim segmencie szyi przełyku.
Jednocześnie przezroczystą czapkę może wykorzystywać ssanie podciśnienia, aby wchłonąć grudki pokarmowe i ułatwić późniejsze przetwarzanie.
3.2 OBSIELA ZEWNĘTRZA
Podczas ochrony przełyku i błony śluzowej przełyku-pazurowego rurki zewnętrznej ułatwia endoskopowe usunięcie długich, ostrych i wielu ciał obcych oraz usunięcie grudek pokarmowych, zmniejszając w ten sposób częstość powikłań podczas usunięcia górnej części przewodu pokarmowego. Zwiększyć bezpieczeństwo i skuteczność leczenia.
Ograniczenia nie są powszechnie stosowane u dzieci ze względu na ryzyko uszkodzenia przełyku podczas wstawienia.
3.3 Okładka ochronna
Umieść ochronną osłonę do góry nogami na przedniej części endoskopu. Po zaciśnięciu obcego obiektu przerzuć ochronną osłonę i owinąć obcy obiekt podczas wycofywania endoskopu, aby uniknąć obcych obiektów.
Wpada w kontakt z błoną śluzową przewodu pokarmowego i odgrywa rolę ochronną.
4. Metody leczenia różnych rodzajów ciał obcych w górnym przewodzie pokarmowym
4.1 Masy żywności w przełyku
Raporty sugerują, że większość mniejszych mas żywności w przełyku można delikatnie wepchnąć w żołądek i pozostawić do naturalnego wypisania, co jest proste, wygodne i rzadziej powodują powikłania. Podczas procesu postępu w gastroskopii można wprowadzić odpowiednią inflację do światła przełyku, ale niektórym pacjentom mogą towarzyszyć złośliwe nowotwory przełyku lub zwężenie zespolenia po ujeździe (ryc. 1). Jeśli wystąpi opór i gwałtownie naciskasz, zastosowanie zbyt dużej presji zwiększy ryzyko perforacji. Zaleca się użycie koszyka sieciowego lub kamiennego worka do usuwania w celu bezpośredniego usunięcia ciała obcego. Jeśli bolus pokarmowy jest duży, możesz użyć kleszczy z ciała obcego, warstwy itp., Aby go zetrzeć przed podzieleniem. Wyjmij to.
Ryc. 1 Po zabiegu raka przełyku, pacjentowi towarzyszyło zwężenie przełyku i retencja bolusa żywności.
4.2 Krótkie i tępe obiekty obce
Większość krótkich i tępych ciał obcych można usunąć przez kleszcze do ciała obcego, krocze, koszyki do usuwania kamienia, torby z usunięciem kamienia itp. (Ryc. 2). Jeśli ciało obce w przełyku jest trudne do bezpośredniego usunięcia, można go wepchnąć w żołądek, aby dostosować swoją pozycję, a następnie spróbować go usunąć. Krótkie, tępe ciała obce o średnicy> 2,5 cm w żołądku są trudniejsze do przejścia przez pylorus, a interwencję endoskopową należy przeprowadzić tak szybko, jak to możliwe; Jeśli obce ciała o mniejszych średnicach w żołądku lub dwunastnicy nie wykazują uszkodzenia żołądkowo -jelitowego, mogą czekać na naturalne wyładowanie. Jeśli pozostaje go przez ponad 3-4 tygodnie i nadal nie można go rozładować, należy go usunąć endoskopowo.
Rysunek 2 Plastikowe obce obiekty i metody usuwania
4.3 Organy obce
Obiekty obce o długości ≥6 cm (takie jak termometry, szczoteczki do zębów, pałeczki bambusowe, długopisy, łyżki itp.) Nie są łatwe do rozładowania naturalnie, więc często są zbierane za pomocą werbla lub kamiennego kosza.
Snare można wykorzystać do pokrycia jednego końca (nie więcej niż 1 cm od końca) i umieszczać w przezroczystej czapce, aby go wyjąć. Zewnętrzne urządzenie kaniulowe można również użyć do przejęcia ciała obcego, a następnie płynnego wycofania się do zewnętrznej kaniulki, aby uniknąć uszkodzenia błony śluzowej.
4.4 Ostre obce obiekty
Ostre obce obiekty, takie jak kości rybne, kości drobiowe, protezy, doły randkowe, wykałaczki, klipsy papierowe, łopatki i opakowania pudełek pigułek (ryc. 3) należy zwrócić wystarczającą uwagę. Ostre obce obiekty, które mogą łatwo uszkodzić błony śluzowe i naczynia krwionośne i prowadzić do powikłań, takich jak perforacja, powinny być traktowane ostrożnie. Awaryjne zarządzanie endoskopowe.
Rysunek 3 Różne typy ostrych obcych obiektów
Podczas usuwania ostrych ciał obcych pod koniecOscope łatwo jest zarysować błonę śluzową przewodu pokarmowego. Zaleca się stosowanie przezroczystej czapki, która może w pełni odsłonić światło i uniknąć drapania ściany. Postaraj się przynieść tępy koniec ciała obcego blisko końca soczewki endoskopowej, aby jeden koniec ciała obce umieszczono go w przezroczystej czapce, użyj kleszcze do ciała lub werbla, aby uchwycić ciało obce, a następnie staraj się zachować osi podłużnej ciała obce równolegle do przełyku, równolegle do przełyku. Ciała obce osadzone po jednej stronie przełyku można usunąć, umieszczając przezroczystą czapkę na przedniej części endoskopu i powoli wchodząc do wlotu przełyku. W przypadku ciał obcych osadzonych w jamie przełyku na obu końcach, płytszy osadzony koniec powinien zostać najpierw poluzowany, zwykle po bliższej stronie, wyciągnij drugi koniec, dostosuj kierunek obcych obiektów, aby końcowy koniec był zawarty w przezroczystej czapce i wyciągnąć go. Lub po użyciu noża laserowego do przecięcia ciała obce pośrodku, naszym doświadczeniem jest najpierw rozluźnienie łuku aorty lub serca, a następnie usunięcie go.
A.dentures: podczas jedzenia, kaszlu lub rozmowyG, pacjenci mogą przypadkowo spaść z protezy, a następnie wejść do górnego przewodu pokarmowego z ruchami połykania. Ostre proteza z metalowymi klamrami na obu końcach łatwo się osadzić w ścianach przewodu pokarmowego, co utrudnia usunięcie. W przypadku pacjentów, którzy zawodzą konwencjonalne leczenie endoskopowe, do próby usunięcia w podwójnym kanale można zastosować wiele instrumentów zacisków.
B. doły daty: doły daty osadzone w przełyku są zwykle ostre na obu końcach, co może prowadzić do powikłań, takich jak damag błonE, krwawienie, lokalna infekcja ropna i perforacja w krótkim czasie i należy je leczyć za pomocą awaryjnego leczenia endoskopowego (ryc. 4). Jeśli nie ma uszkodzenia żołądkowo -jelitowego, większość kamieni w żołądku lub dwunastnicy może zostać wydalona w ciągu 48 godzin. Ci, którzy nie mogą być wydalane naturalnie, powinni zostać jak najszybciej usunąć.
Rysunek 4 Jujube Core
Cztery dni później u pacjenta zdiagnozowano ciało obce w innym szpitalu. CT wykazywał ciało obce w przełyku z perforacją. Ostre rdzenie jujube na obu końcach usunięto pod endoskopią i ponownie przeprowadzono gastroskopię. Stwierdzono, że na ścianie przełyku powstała przetoka.
4.5 Większe obce obiekty z długimi krawędziami i ostrymi krawędziami (ryc. 5)
A. Zainstaluj rurkę zewnętrzną pod endoskopem: wstaw gastroskop ze środka zewnętrznej rurki, tak że dolna krawędź zewnętrznej rurki znajduje się blisko górnej krawędzi zakrzywionej części gastroskopu. Rutynowo wstaw gastroskop w pobliżu ciała obcego. Włóż odpowiednie instrumenty przez rurkę biopsji, takie jak Snary, kleszcze obce itp. Po złapaniu obce obiekt umieść go do rurki zewnętrznej, a całe urządzenie wyjdzie razem z lustrem.
B. Domowe pokrycie ochronne błony śluzowej: użyj pokrywki kciuka gumowych rękawiczek medycznych, aby wykonać domową osłonę ochronną Endoskopu. Pokrój go wzdłuż fazu korzenia kciuka rękawicy w kształt trąbki. Wytnij mały otwór na opuszku palca i przejdź przez przedni koniec korpusu lustra przez mały otwór. Użyj małego gumowego pierścienia, aby naprawić go 1,0 cm od przedniej części gastroskopu, włóż go z powrotem do górnego końca gastroskopu i wyślij go wraz z gastroskopem do ciała obcego. Chwyć ciało obce, a następnie wycofaj go razem z gastroskopem. Rękaw ochronny naturalnie porusza się w kierunku ciała obcego z powodu oporu. Jeśli kierunek zostanie odwrócony, zostanie on owinięty wokół obcych obiektów w celu ochrony.
Rycina 5: Ostre kości rybne usunięto endoskopowo, z zadrapaniami błony śluzowej
4.6 Metaliczna materia obca
Oprócz konwencjonalnych kleszczy, metaliczne ciała obce można usunąć przez ssanie za pomocą magnetycznych kleszczyków ciała obcego. Metalowe ciała obce, które są bardziej niebezpieczne lub trudne do usunięcia, można leczyć endoskopowo pod fluoroskopią rentgenowską. Zaleca się użycie koszyka usuwania kamienia lub torby z usunięciem kamienia.
Monety występują częściej wśród ciał obcych w przewodzie pokarmowym dzieci (ryc. 6). Chociaż większość monet w przełyku może być przekazywana naturalnie, zaleca się planowe leczenie endoskopowe. Ponieważ dzieci są mniej współpracujące, endoskopowe usunięcie ciał obcych u dzieci najlepiej wykonuje się w znieczuleniu ogólnym. Jeśli moneta jest trudna do usunięcia, można ją wepchnąć w żołądek, a następnie wyjąć. Jeśli w żołądku nie ma żadnych objawów, możesz poczekać, aż zostanie on naturalnie wydalany. Jeśli moneta pozostaje przez ponad 3-4 tygodnie i nie zostanie wydalona, należy ją leczyć endoskopowo.
Rycina 6 Metalowa moneta obca materi
4.7 Korozialna materia obca
Korozowe ciała obce mogą łatwo spowodować uszkodzenie przewodu pokarmowego, a nawet martwicy. Awaryjne leczenie endoskopowe jest wymagane po zdiagnozowaniu. Akumulatory są najczęstszym korozyjnym ciałem obcym i często występują u dzieci poniżej 5 lat (ryc. 7). Po uszkodzeniu przełyku mogą powodować zwężenie przełyku. Endoskopia należy przejrzeć w ciągu kilku tygodni. Jeśli powstanie zwężenie, przełyk należy jak najszybciej rozszerzyć.
Rysunek 7 Obiekt obcy w baterii czerwona strzałka wskazuje położenie obiektu obcego
4.8 Magnetyczna materia obca
Gdy wiele magnetycznych ciał obcych lub magnetycznych ciał obcych w połączeniu z metalem są obecne w górnym przewodzie pokarmowym, obiekty przyciągają się i ściskają ściany przewodu pokarmowego, które mogą łatwo powodować martwicę niedokrwienną, tworzenie się przetoki, perforację, przeszkodę, zapalenie otrzewnej i inne poważne uszkodzenia żołądkowo -jelitowe. , wymagający awaryjnego leczenia endoskopowego. Pojedyncze magnetyczne obce obiekty należy również usunąć jak najszybciej. Oprócz konwencjonalnych kleszczy, magnetyczne ciała obce można usunąć pod ssaniem za pomocą magnetycznych kleszczyków ciała obcego.
4.9 Ciała obce w żołądku
Większość z nich to zapalniczki, żelazne przewody, paznokcie itp., Które są celowo połknięte przez więźniów. Większość ciał obcych jest długa i duża, trudna do przejścia przez kardię i może łatwo zarysować błonę śluzową. Zaleca się stosowanie prezerwatyw w połączeniu z kleszczkami z zębami szczura w celu usunięcia ciał obcych w ramach badania endoskopowego. Najpierw włóż kleszcze do zębów szczura do przedniej części endoskopu przez endoskopowy otwór w biopsji. Użyj kleszczy z zębami szczura, aby zacisnąć gumowy pierścień na dnie prezerwatywy. Następnie cofnij kleszcze do zębów szczura w kierunku otworu biopsji, aby długość prezerwatywy była odsłonięta poza otworem biopsji. Minimalizuj go tak bardzo, jak to możliwe, bez wpływu na pole widzenia, a następnie wstaw do jamy żołądkowej wraz z endoskopem. Po odkryciu ciała obcego włóż ciało obce w prezerwatywych. Jeśli trudno jest usunąć, umieść prezerwatywę w jamie żołądka i użyj kleszczy z zębami szczurów, aby zacisnąć ciało obce i włożyć je. Wewnątrz prezerwatywy, użyj szczypców zębów szczurów, aby zacisnąć prezerwatywę i wycofać ją razem z lustrem.
4.10 Kamienie żołądka
Gastrolity są podzielone na gastrolity warzywne, gastrolity zwierząt, gastrolity indukowane przez leki i mieszane gastrolity. Wegetatywne gastrolity są najczęstsze, w większości spowodowane spożywaniem dużej ilości persimmonów, głogu, dat zimowych, brzoskwiń, selera, wodorostów i kokosów na pustym żołądku. Spowodowane przez itp. Poświęcone gastrolity, takie jak persimmony, hawthorns i jujubes, zawierają kwas taninowy, pektynę i gumę. Przy działaniu kwasu żołądkowego powstaje niezdolne białko kwasu taninowego, które wiąże się z pektyną, gumą, błonnikiem roślinnym, skórką i rdzeniem. Kamienie żołądka.
Kamienie żołądka wywierają ciśnienie mechaniczne na ścianę żołądka i stymulują zwiększone wydzielanie kwasu żołądkowego, co może łatwo powodować erozję błony śluzowej żołądka, wrzody, a nawet perforację. Małe, miękkie kamienie żołądka można rozpuścić za pomocą wodorowęglanu sodu i innych leków, a następnie pozostawić do naturalnego wydalania.
W przypadku pacjentów, którzy zawodzą w leczeniu, endoskopowe usunięcie kamienia jest pierwszym wyborem (ryc. 8). W przypadku kamieni żołądkowych, które są trudne do usunięcia bezpośrednio pod endoskopią ze względu na ich duży rozmiar, kleszcze do ciała obcego, krocze, koszy usuwania kamienia itp. Można użyć do bezpośredniego zmiażdżenia kamieni, a następnie ich usunięcia; Dla osób o twardej konsystencji, której nie można zmiażdżyć, można rozważyć endoskopowe cięcie kamieni, laserowe litotrypsy lub elektryczne obróbka litotrypsyjna o wysokiej częstotliwości, gdy kamień żołądka jest mniejszy niż 2 cm po złamaniu, użyj trzech klejek lub klejek obcych, aby usunąć je jak najwięcej. Należy zachować ostrożność, aby zapobiec wypisaniu kamieni większych niż 2 cm do jamy jelitowej przez żołądek i powodowania niedrożności jelit.
Rycina 8 Kamienie w żołądku
4.11 Torba narkotykowa
Zerwanie torby narkotykowej będzie stanowić śmiertelne ryzyko i stanowi przeciwwskazanie do leczenia endoskopowego. Pacjenci, którzy nie są w stanie rozładować naturalnie lub podejrzewni o pęknięcie worki na leki, powinni aktywnie przejść operację.
Iii. Komplikacje i leczenie
Powikłania ciała obcego są związane z naturą, kształtem, czasem przebywania i poziomem operacyjnym lekarza. Główne powikłania obejmują uszkodzenie błony śluzowej przełyku, krwawienie i zakażenie perforacji.
Jeśli ciało obce jest małe i po usunięciu nie ma oczywistych uszkodzeń błony śluzowej, hospitalizacja nie jest wymagana po operacji, a po 6 godzinach można przestrzegać miękkiej diety.U pacjentów z urazami błony śluzowej przełykuGranulki glutaminy, żel fosforanowy glinu i inne środki ochronne błony śluzowej można podać objawowe leczenie. W razie potrzeby można podać post i odżywianie peryferyjne.
Dla pacjentów z oczywistym uszkodzeniem błony śluzowej i krwawieniem, leczenie można przeprowadzić pod bezpośrednim widzeniem endoskopowym, takim jak rozpylanie lodowatego roztworu noradrenaliny soli fizjologicznej lub endoskopowe klipy tytanowe w celu zamknięcia rany.
Dla pacjentów, których przedoperacyjna CT sugeruje, że ciało obce penetrowało ścianę przełyku po endoskopowym usunięciu, jeśli ciało obce pozostaje przez mniej niż 24 godziny, a CT nie stwierdza tworzenia ropnia poza światłem przełyku, leczenie endoskopowe można wykonać bezpośrednio. Po usunięciu ciała obcego przez endoskop, tytanowy klips jest używany do zacisku wewnętrznej ściany przełyku w miejscu perforacji, który może jednocześnie zatrzymać krwawienie i zamykać wewnętrzną ścianę przełyku. Rurka żołądka i rurka żywieniowa jeździecka są umieszczane pod bezpośrednim widzeniem endoskopu, a pacjent jest hospitalizowany w celu dalszego leczenia. Leczenie obejmuje leczenie objawowe, takie jak post, dekompresja przewodu pokarmowego, antybiotyki i odżywianie. Jednocześnie należy uważnie zaobserwować objawy życiowe, takie jak temperatura ciała, a wystąpienie powikłań, takich jak podskórna rozedma płuc lub rozedma płuc śródpiersia trzeciego dnia po operacji. Po angiografii wodnej jodu pokazuje, że nie ma wycieku, jedzenia i picia.
Jeżeli ciało obce zostało zatrzymane przez dłuższe niż 24 godziny, jeśli wystąpią objawy zakażenia, takie jak gorączka, dreszcze i znacznie podwyższona liczba białych krwinek, jeśli CT wykazuje powstawanie ropnia zewnętrznego w przełyku, lub jeśli wystąpiły poważne powikłania, pacjenci powinni zostać przeniesieni na operację w terminowo.
Iv. Środki ostrożności
(1) Im dłużej ciało obce pozostaje w przełyku, tym trudniej będzie operacja i tym więcej powikłań. Dlatego szczególnie konieczna jest awaryjna interwencja endoskopowa.
(2) Jeśli ciało obce jest duże, nieregularne kształty lub ma kolce, szczególnie jeśli ciało obce znajduje się na środku przełyku i blisko łuku aorty i trudno jest je usunąć endoskopowo, nie wyciągaj go. Lepiej jest szukać multidyscyplinarnych konsultacji i przygotowań do operacji.
(3) Racjonalne stosowanie urządzeń ochrony przełyku może zmniejszyć występowanie powikłań.
NaszDo dyspozycji kleszczyjest stosowany w połączeniu z miękkimi endoskopami, wchodzącymi do ludzkiej jamy ciała, takim jak przewód oddechowy, przełyk, żołądek, jelita itp. Przez kanał endoskopowy, chwytanie tkanek, kamieni i obcokrajowców, a także do wyciągania stentów.
Czas postu: 26-2024