Aktualności - Jak wybrać lustro do bronchoskopii dziecięcej?

Historyczny rozwój bronchoskopii

Szerokie pojęcie bronchoskopu powinno obejmować bronchoskop sztywny i bronchoskop giętki.

1897

W 1897 roku niemiecki laryngolog Gustav Killian przeprowadził pierwszą w historii operację bronchoskopową – za pomocą sztywnego metalowego endoskopu usunął ciało obce w postaci kości z tchawicy pacjenta.

1904

Chevalier Jackson w Stanach Zjednoczonych konstruuje pierwszy bronchoskop.

1962

Japoński lekarz Shigeto Ikeda opracował pierwszy bronchoskop światłowodowy. Ten elastyczny, mikroskopijny bronchoskop, o średnicy zaledwie kilku milimetrów, przesyłał obrazy przez dziesiątki tysięcy światłowodów, umożliwiając łatwe wprowadzanie do oskrzeli segmentowych, a nawet subsegmentalnych. To przełomowe rozwiązanie pozwoliło lekarzom po raz pierwszy wizualnie obserwować struktury znajdujące się głęboko w płucach, a pacjenci mogli tolerować badanie w znieczuleniu miejscowym, eliminując potrzebę znieczulenia ogólnego. Pojawienie się bronchoskopu światłowodowego przekształciło bronchoskopię z procedury inwazyjnej w badanie minimalnie inwazyjne, ułatwiając wczesną diagnostykę chorób takich jak rak płuc i gruźlica.

1966

W lipcu 1966 roku Machida wyprodukował pierwszy na świecie prawdziwy bronchoskop światłowodowy. W sierpniu 1966 roku Olympus również wyprodukował swój pierwszy bronchoskop światłowodowy. Następnie Pentax i Fuji w Japonii oraz Wolf w Niemczech również wypuściły własne bronchoskopy.

Bronchoskop światłowodowy:

Olympus XP60, średnica zewnętrzna 2,8 mm, kanał biopsyjny 1,2 mm

Bronchoskop złożony:

Olympus XP260, średnica zewnętrzna 2,8 mm, kanał biopsyjny 1,2 mm

Historia bronchoskopii dziecięcej w Chinach

Kliniczne zastosowanie bronchoskopii światłowodowej u dzieci w moim kraju rozpoczęło się w 1985 roku, a pionierami były szpitale dziecięce w Pekinie, Kantonie, Tianjinie, Szanghaju i Dalian. Opierając się na tym fundamencie, w 1990 roku (oficjalnie otwarty w 1991 roku), profesor Liu Xicheng, pod kierownictwem profesora Jiang Zaifanga, otworzył pierwszą w Chinach pracownię bronchoskopii dziecięcej w Szpitalu Dziecięcym w Pekinie, należącym do Capital Medical University, co oficjalnie ustanowiło chiński system technologii bronchoskopii dziecięcej. Pierwsze badanie bronchoskopowe u dziecka zostało przeprowadzone przez Oddział Chorób Układu Oddechowego Szpitala Dziecięcego, należącego do Wydziału Medycznego Uniwersytetu Zhejiang, w 1999 roku, co uczyniło go jedną z pierwszych instytucji w Chinach, która systematycznie wdrażała badania i leczenie bronchoskopią światłowodową w pediatrii.

Średnica tchawicy u dzieci w różnym wieku

Jak wybierać różne modele bronchoskopów?

Wybór modelu bronchoskopu pediatrycznego powinien być uzależniony od wieku pacjenta, rozmiaru dróg oddechowych oraz planowanego rozpoznania i leczenia. Podstawowym źródłem informacji są „Wytyczne dotyczące pediatrycznej bronchoskopii giętkiej w Chinach (wydanie z 2018 r.)” i powiązane materiały.

Wśród typów bronchoskopów znajdują się przede wszystkim bronchoskopy światłowodowe, bronchoskopy elektroniczne oraz bronchoskopy kombinowane. Na rynku pojawia się wiele nowych marek krajowych, z których wiele charakteryzuje się wysoką jakością. Naszym celem jest uzyskanie cieńszego korpusu, większych kleszczyków i wyraźniejszych obrazów.

Przedstawiono kilka giętkich bronchoskopów:

Wybór modelu:

1. Bronchoskopy o średnicy 2,5-3,0 mm:

Odpowiednie dla wszystkich grup wiekowych (w tym noworodków). Obecnie na rynku dostępne są bronchoskopy o średnicy zewnętrznej 2,5 mm, 2,8 mm i 3,0 mm oraz kanale roboczym o średnicy 1,2 mm. Bronchoskopy te umożliwiają aspirację, natlenianie, płukanie, biopsję, szczotkowanie (cienkim włosiem), rozszerzanie laserowe i rozszerzanie balonowe z sekcją predylatacyjną o średnicy 1 mm i metalowymi stentami.

2. Bronchoskopy o średnicy 3,5-4,0 mm:

Teoretycznie nadaje się dla dzieci powyżej pierwszego roku życia. Jego kanał roboczy o średnicy 2,0 mm umożliwia wykonywanie takich zabiegów jak elektrokoagulacja, krioablacja, przezoskrzelowa aspiracyjna igłowa (TBNA), przezoskrzelowa biopsja płuc (TBLB), rozszerzanie balonowe i implantacja stentów.

Olympus BF-MP290F to bronchoskop o średnicy zewnętrznej 3,5 mm i kanale 1,7 mm. Średnica zewnętrzna końcówki: 3,0 mm (część wkłucia ≈ 3,5 mm); średnica wewnętrzna kanału: 1,7 mm. Umożliwia on wprowadzenie kleszczyków biopsyjnych o średnicy 1,5 mm, sond ultradźwiękowych o średnicy 1,4 mm i szczoteczek o średnicy 1,0 mm. Należy pamiętać, że kleszczyki biopsyjne o średnicy 2,0 mm nie mogą wejść do tego kanału. Podobne parametry oferują również krajowe marki, takie jak Shixin. Bronchoskopy nowej generacji z serii EB-530P i EB-530S firmy Fujifilm charakteryzują się ultracienką sondą o średnicy zewnętrznej 3,5 mm i kanale o średnicy wewnętrznej 1,2 mm. Nadają się one do badania i zabiegów w obwodowych zmianach płucnych zarówno u dzieci, jak i dorosłych. Są one kompatybilne ze szczotkami cytologicznymi o średnicy 1,0 mm, kleszczykami biopsyjnymi o średnicy 1,1 mm i kleszczykami do usuwania ciał obcych o średnicy 1,2 mm.

3. Bronchoskopy o średnicy 4,9 mm lub większej:

Zasadniczo odpowiedni dla dzieci w wieku 8 lat i starszych, o masie ciała 35 kg lub większej. Kanał roboczy o średnicy 2,0 mm umożliwia wykonywanie takich zabiegów, jak elektrokoagulacja, krioablacja, przezoskrzelowa aspiracyjna igłowa (TBNA), przezoskrzelowa biopsja płuca (TBLB), rozszerzanie balonowe i wszczepianie stentów. Niektóre bronchoskopy mają kanał roboczy o średnicy powyżej 2 mm, co czyni je wygodniejszymi w zabiegach interwencyjnych.

Średnica

4. Przypadki szczególne: Ultracienkie bronchoskopy o średnicy zewnętrznej 2,0 mm lub 2,2 mm i bez kanału roboczego nie mogą być używane do badania dystalnych dróg oddechowych u wcześniaków lub noworodków urodzonych o czasie. Nadają się one również do badania dróg oddechowych u małych niemowląt z poważnym zwężeniem dróg oddechowych.

Krótko mówiąc, wybór odpowiedniego modelu powinien zostać dokonany na podstawie wieku pacjenta, rozmiaru dróg oddechowych oraz potrzeb diagnostycznych i leczniczych, aby zagwarantować powodzenie i bezpieczeństwo zabiegu.

Na co zwrócić uwagę przy wyborze lustra:

Chociaż bronchoskopy o średnicy zewnętrznej 4,0 mm są odpowiednie dla dzieci powyżej 1. roku życia, w praktyce bronchoskopy o średnicy zewnętrznej 4,0 mm mają trudności z dotarciem do głębokiego światła oskrzeli u dzieci w wieku 1-2 lat. Dlatego w przypadku dzieci poniżej 1. roku życia, w wieku 1-2 lat i o masie ciała poniżej 15 kg, do rutynowych operacji stosuje się zazwyczaj cienkie bronchoskopy o średnicy zewnętrznej 2,8 mm lub 3,0 mm.

Dla dzieci w wieku 3-5 lat i o masie ciała 15-20 kg można wybrać cienkie lustro o średnicy zewnętrznej 3,0 mm lub lustro o średnicy zewnętrznej 4,2 mm. Jeśli obrazowanie wykaże duży obszar niedodmy i istnieje prawdopodobieństwo zablokowania czopu plwocinowego, zaleca się najpierw użycie lustra o średnicy zewnętrznej 4,2 mm, które ma silniejsze przyciąganie i można je odessać. Później, do głębokich wierceń i eksploracji można użyć lustra o grubości 3,0 mm. Jeśli rozważa się PCD, PBB itp., a dzieci są podatne na dużą ilość wydzieliny ropnej, zaleca się również wybór grubego lustra o średnicy zewnętrznej 4,2 mm, które łatwo przyciąga. Dodatkowo można użyć lustra o średnicy zewnętrznej 3,5 mm.

Dla dzieci w wieku 5 lat i starszych o masie ciała 20 kg lub większej, zazwyczaj preferowany jest bronchoskop o średnicy zewnętrznej 4,2 mm. Kanał kleszczykowy o średnicy 2,0 mm ułatwia manipulację i odsysanie.

Jednakże w następujących sytuacjach należy wybrać cieńszy bronchoskop o średnicy zewnętrznej 2,8/3,0 mm:

① Zwężenie anatomiczne dróg oddechowych:

• Wrodzone lub pooperacyjne zwężenie dróg oddechowych, tracheobronchomalacja lub zwężenie spowodowane uciskiem zewnętrznym. • Średnica wewnętrzna podgłośniowego lub najwęższego odcinka oskrzela < 5 mm.

② Niedawny uraz lub obrzęk dróg oddechowych

• Obrzęk głośni/podgłośni po intubacji, oparzenia tchawicy lub uraz w wyniku wdychania.

③ Silny stridor lub duszność

• Ostre zapalenie krtani, tchawicy i oskrzeli lub ciężki stan astmatyczny wymagający minimalnego podrażnienia.

④ Przewód nosowy z wąskimi otworami nosowymi

• Znaczne zwężenie przedsionka nosa lub małżowiny nosowej dolnej podczas wprowadzania endoskopu do nosa, uniemożliwiające wprowadzenie endoskopu o średnicy 4,2 mm bez ryzyka uszkodzenia ciała.

⑤ Wymaganie penetracji oskrzela obwodowego (stopnia VIII lub wyższego).
• W niektórych przypadkach ciężkiego zapalenia płuc wywołanego przez Mycoplasma z niedodmą, jeśli wielokrotne płukania pęcherzykowe w ostrej fazie nadal nie przywrócą niedodmy, może być konieczne użycie cienkiego endoskopu do głębokiego nawiercenia dystalnego bronchoskopu w celu zbadania i leczenia małych, głębokich czopów plwociny. • W przypadkach podejrzenia niedrożności oskrzeli (BOB), będącej następstwem ciężkiego zapalenia płuc, można użyć cienkiego endoskopu do głębokiego nawiercenia podgałęzi i podpodgałęzi dotkniętego segmentu płuca. • W przypadkach wrodzonej atrezji oskrzeli, głębokie wiercenie za pomocą cienkiego endoskopu jest również konieczne w przypadku głębokiej atrezji oskrzeli. • Ponadto niektóre rozlane zmiany obwodowe (takie jak rozlane krwawienie pęcherzykowe i guzki obwodowe) wymagają cieńszego endoskopu.

⑥ Współistniejące deformacje szyjne lub szczękowo-twarzowe

• Zespoły mikrożuchwowe lub czaszkowo-twarzowe (takie jak zespół Pierre’a-Robina) ograniczające przestrzeń ustno-gardłową.

⑦ Krótki czas trwania zabiegu, wymagający jedynie badania diagnostycznego

• Do zabiegu wystarczy pobranie BAL, wyszczotkowanie lub prosta biopsja; nie są wymagane duże narzędzia, a cienki endoskop może zmniejszyć podrażnienie.

⑧ Obserwacja pooperacyjna

• Niedawno wykonana sztywna bronchoskopia lub rozszerzenie balonowe w celu zminimalizowania wtórnego urazu błony śluzowej.

Krótko mówiąc:

„Zwężenie, obrzęk, duszność, małe nozdrza, głęboka średnica, deformacja, krótki czas badania i rekonwalescencja pooperacyjna” — jeśli występuje którykolwiek z tych objawów, należy przejść na endoskop o grubości 2,8–3,0 mm.

4. Dla dzieci w wieku >8 lat i o masie ciała >35 kg można wybrać endoskop o średnicy zewnętrznej 4,9 mm lub większej. Jednak w przypadku rutynowej bronchoskopii cieńsze endoskopy są mniej drażniące dla pacjenta i zmniejszają ryzyko powikłań, chyba że wymagana jest specjalistyczna interwencja.

5. Aktualnym głównym modelem endoskopu EBUS dla dzieci firmy Fujifilm jest EB-530US. Jego kluczowe parametry techniczne to: średnica zewnętrzna w części dystalnej: 6,7 mm, średnica zewnętrzna rurki intubacyjnej: 6,3 mm, kanał roboczy: 2,0 mm, długość robocza: 610 mm i długość całkowita: 880 mm. Zalecany wiek i waga: Ze względu na średnicę dystalną endoskopu wynoszącą 6,7 mm, endoskop jest zalecany dla dzieci w wieku 12 lat i starszych lub o masie ciała >40 kg.

Bronchoskop ultradźwiękowy firmy Olympus: (1) Liniowy EBUS (seria BF-UC190F): ≥12 lat, ≥40 kg. (2) Radialny EBUS + ultracienkie lustro (seria BF-MP290F): ≥6 lat, ≥20 kg; w przypadku młodszych dzieci średnicę sondy i lustra należy dodatkowo zmniejszyć.

Wprowadzenie do różnych metod bronchoskopii

Bronchoskopy ze względu na budowę i zasady obrazowania klasyfikuje się w następujących kategoriach:

Bronchoskopy światłowodowe

Bronchoskopy elektroniczne

Bronchoskopy łączone

Bronchoskopy autofluorescencyjne

Bronchoskopy ultrasonograficzne

……

Bronchoskopia światłowodowa:

Bronchoskop elektroniczny:

Bronchoskop złożony:

Inne bronchoskopy:

Bronchoskopy ultrasonograficzne (EBUS): Sonda ultradźwiękowa zintegrowana z przednią częścią elektronicznego endoskopu jest znana jako „ultrasonografia dróg oddechowych typu B”. Może ona penetrować ścianę dróg oddechowych i wyraźnie uwidocznić węzły chłonne śródpiersia, naczynia krwionośne i guzy poza tchawicą. Jest ona szczególnie przydatna do oceny zaawansowania raka płuc u pacjentów. Poprzez nakłucie pod kontrolą USG można dokładnie pobrać wycinki węzłów chłonnych śródpiersia, aby określić, czy guz uległ przerzutom, potencjalnie unikając urazu związanego z tradycyjną torakotomią. EBUS dzieli się na „duże EBUS” do obserwacji zmian wokół dużych dróg oddechowych oraz „małe EBUS” (z sondą obwodową) do obserwacji zmian obwodowych płuc. „Duże EBUS” wyraźnie pokazuje związek między naczyniami krwionośnymi, węzłami chłonnymi i zmianami zajmującymi przestrzeń w śródpiersiu poza drogami oddechowymi. Umożliwia również przezoskrzelową aspirację igłową bezpośrednio do zmiany chorobowej pod kontrolą w czasie rzeczywistym, skutecznie unikając uszkodzenia otaczających dużych naczyń i struktur serca, co poprawia bezpieczeństwo i dokładność. „Mały EBUS” ma mniejszy korpus, co pozwala na wyraźną wizualizację obwodowych zmian w płucach, do których nie docierają konwencjonalne bronchoskopy. W połączeniu z osłonką intubacyjną pozwala na bardziej precyzyjne pobranie próbki.

Bronchoskopia fluorescencyjna: Bronchoskopia immunofluorescencyjna łączy konwencjonalne bronchoskopy elektroniczne z autofluorescencją komórkową i technologią informatyczną, aby identyfikować zmiany chorobowe na podstawie różnic fluorescencji między komórkami nowotworowymi a komórkami prawidłowymi. Pod wpływem światła o określonej długości fali, zmiany przedrakowe lub nowotwory we wczesnym stadium rozwoju emitują unikalną fluorescencję, różniącą się kolorem od tkanki prawidłowej. Pomaga to lekarzom wykrywać drobne zmiany, trudne do wykrycia za pomocą konwencjonalnej endoskopii, zwiększając tym samym wskaźnik wczesnej diagnostyki raka płuc.

Bronchoskopy ultracienkie:Ultracienkie bronchoskopy to bardziej elastyczna technika endoskopowa o mniejszej średnicy (zwykle <3,0 mm). Służą one głównie do precyzyjnego badania lub leczenia dystalnych obszarów płuc. Ich główną zaletą jest możliwość wizualizacji oskrzeli subsegmentalnych poniżej poziomu 7, co umożliwia bardziej szczegółowe badanie subtelnych zmian. Mogą one dotrzeć do małych oskrzeli, do których trudno dotrzeć tradycyjnymi bronchoskopami, co zwiększa wskaźnik wykrywania zmian we wczesnym stadium i zmniejsza uraz chirurgiczny.Pionier w dziedzinie „nawigacji i robotyki”:eksploracja „nieznanego terytorium” płuc.

Bronchoskopia z nawigacją elektromagnetyczną (ENB) przypomina wyposażenie bronchoskopu w GPS. Przed operacją, za pomocą tomografii komputerowej, rekonstruuje się trójwymiarowy model płuca. Podczas zabiegu technologia pozycjonowania elektromagnetycznego prowadzi endoskop przez złożone odgałęzienia oskrzeli, precyzyjnie celując w małe, obwodowe guzki płuc o średnicy zaledwie kilku milimetrów (takie jak guzki o szlifie szklanym o średnicy poniżej 5 mm) w celu wykonania biopsji lub ablacji.

Bronchoskopia wspomagana robotem: endoskop jest sterowany przez ramię robota obsługiwane przez lekarza przy konsoli, co eliminuje wpływ drżenia rąk i zapewnia większą dokładność pozycjonowania. Końcówka endoskopu może obracać się o 360 stopni, umożliwiając elastyczną nawigację przez kręte drogi oskrzelowe. Jest on szczególnie odpowiedni do precyzyjnej manipulacji podczas skomplikowanych operacji płuc i odniósł już znaczący sukces w dziedzinie biopsji i ablacji małych guzków płucnych.

Niektóre bronchoskopy domowe: