Leczenie endoskopowe nowotworów podśluzówkowych przewodu pokarmowego: 3 główne punkty podsumowane w jednym artykule

Guzy podśluzówkowe (SMT) przewodu pokarmowego to podwyższone zmiany pochodzące z muscularis mucosa, submucosa lub muscularis propria, a także mogą być zmianami pozaświatłowymi. Wraz z rozwojem technologii medycznej tradycyjne opcje leczenia chirurgicznego stopniowo weszły w erę leczenia małoinwazyjnego, takiego jak lchirurgia aparoskopowa i chirurgia robotyczna. Jednak w praktyce klinicznej można stwierdzić, że „chirurgia” nie jest odpowiednia dla wszystkich pacjentów. W ostatnich latach stopniowo zaczęto zwracać uwagę na wartość leczenia endoskopowego. Opublikowano najnowszą wersję chińskiego konsensusu ekspertów na temat diagnostyki endoskopowej i leczenia SMT. W tym artykule pokrótce zapoznamy się z odpowiednią wiedzą.

1. Charakterystyka epidemii SMTrystyka

(1) Częstość występowania SMRozkład T w różnych częściach przewodu pokarmowego jest nierównomierny, a najczęstszym miejscem występowania SMT jest żołądek.

Częstotliwość występowania różnychczęści przewodu pokarmowego są nierówne, przy czym górny odcinek przewodu pokarmowego jest bardziej powszechny. Z nich 2/3 występuje w żołądku, a następnie w przełyku, dwunastnicy i jelicie grubym.

(2) Badanie histopatologiczneWszystkie typy SMT są złożone, ale większość z nich to zmiany łagodne, a tylko nieliczne są złośliwe.

A.SMT nie obejmujezmiany nowotworowe, takie jak ektopowa tkanka trzustki i zmiany nowotworowe.

B. Wśród zmian nowotworowychs, mięśniaki gładkokomórkowe przewodu pokarmowego, tłuszczaki, gruczolaki Brucelli, nowotwory komórek ziarnistych, nerwiaki osłonkowe i guzy kłębuszkowe są w większości łagodne, a mniej niż 15% może pojawić się jako zmiany tkankowe. Poznaj zło.

C.Stroma przewodu pokarmowegoGuzy neuroendokrynne (GIST) i nowotwory neuroendokrynne (NET) w SMT to nowotwory o pewnym potencjale złośliwym, który zależy jednak od ich rozmiaru, lokalizacji i rodzaju.

D. Lokalizacja SMT jest powiązanado klasyfikacji patologicznej: a. Mięśniaki gładkokomórkowe są częstym patologicznym typem SMT w przełyku, stanowiącym 60% do 80% SMT przełyku i częściej występują w środkowych i dolnych segmentach przełyku; b. Patologiczne typy SMT żołądka są stosunkowo złożone, z GIST, mięśniakami gładkokomórkowymima i ektopowa trzustka są najczęstsze. Wśród SMT żołądka, GIST najczęściej występuje w dnie i trzonie żołądka, mięśniak gładkokomórkowy zwykle znajduje się w wpustu i górnej części trzonu, a ektopowa trzustka i ektopowa trzustka są najczęstsze. Lipoma są częstsze w antrum żołądka; c. Lipoma i torbiele są częstsze w zstępującej i cebulkowej części dwunastnicy; d. W SMT dolnego odcinka przewodu pokarmowego, lipoma są dominujące w okrężnicy, podczas gdy NET są dominujące w odbytnicy.

(3) Użyj CT i MRI do oceny, leczenia i klasyfikowania guzów. W przypadku SMT, co do których istnieje podejrzenie, że są potencjalnie złośliwe lub mają duże guzy (długieśrednica > 2 cm), zaleca się wykonanie tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego.

Inne metody obrazowania, w tym CT i MRI, mają również duże znaczenie dla diagnozy SMT. Mogą one bezpośrednio wyświetlać lokalizację występowania guza, wzór wzrostu, rozmiar zmiany, kształt, obecność lub brak płatów, gęstość, jednorodność, stopień wzmocnienia i kontur graniczny itp., a także mogą określić, czy i stopień grubościenie ściany przewodu pokarmowego. Co ważniejsze, badania obrazowe mogą wykryć, czy występuje inwazja na sąsiednie struktury zmiany chorobowej i czy występują przerzuty do otaczającej otrzewnej, węzłów chłonnych i innych narządów. Są one główną metodą oceny klinicznej, leczenia i rokowania guzów.

(4) Pobieranie próbek tkanek nie jest zalecaneZalecany w przypadku łagodnych nowotworów SMT, które można zdiagnozować za pomocą konwencjonalnej endoskopii połączonej z EUS, takich jak tłuszczaki, torbiele i ektopowa trzustka.

W przypadku zmian podejrzanych o złośliwość lub gdy konwencjonalna endoskopia połączona z EUS nie pozwala na ocenę zmian łagodnych lub złośliwych, można zastosować biopsję aspiracyjną/biopsję cienkoigłową pod kontrolą EUS (endoskopowa ultrasonografia cienkoigłowa pod kontrolą USG).biopsja aspiracyjna/biopsja igłowa, EUS-FNA/FNB), biopsja nacięcia błony śluzowej (biopsja wspomagana nacięciem błony śluzowej, MIAB) itp. wykonują biopsję w celu przedoperacyjnej oceny patologicznej. Biorąc pod uwagę ograniczenia EUS-FNA i późniejszy wpływ na resekcję endoskopową, w przypadku osób kwalifikujących się do zabiegu endoskopowego, w oparciu o założenie, że guz może zostać całkowicie wycięty, jednostki z dojrzałą technologią leczenia endoskopowego mogą być leczone przez doświadczonego Endoskopista wykonuje resekcję endoskopową bezpośrednio, bez uzyskiwania przedoperacyjnej diagnozy patologicznej.

Każda metoda pobierania próbek patologicznych przed zabiegiem jest inwazyjna i może uszkodzić błonę śluzową lub spowodować przywieranie do tkanki podśluzówkowej, co zwiększa trudność zabiegu i może zwiększyć ryzyko krwawienia,racjonowania i rozsiewu guza. Dlatego biopsja przedoperacyjna nie jest koniecznie konieczna. Konieczne, zwłaszcza w przypadku SMT, które można zdiagnozować za pomocą konwencjonalnej endoskopii połączonej z EUS, takich jak tłuszczaki, torbiele i ektopowa trzustka, nie jest wymagane pobieranie próbek tkanki.

2. Leczenie endoskopowe SMTnt

(1)Zasady leczenia

Zmiany, które nie mają przerzutów do węzłów chłonnych lub bardzo niskiego ryzyka przerzutów do węzłów chłonnych, mogą być całkowicie wycięte przy użyciu technik endoskopowych i mają niskie ryzyko pozostałości i nawrotu, nadają się do resekcji endoskopowej, jeśli leczenie jest konieczne. Całkowite usunięcie guza minimalizuje pozostałości guza i ryzyko nawrotu.Podczas resekcji endoskopowej należy przestrzegać zasady leczenia bez obecności guza oraz zapewnić integralność torebki guza podczas resekcji.

(2)Wskazania

i.Nowotwory o potencjale złośliwym podejrzewane w badaniu przedoperacyjnym lub potwierdzone badaniem histopatologicznym biopsji, zwłaszcza te podejrzewane w przewodzie pokarmowymW przypadku guzów o dużej średnicy, w przypadku których przedoperacyjna ocena długości guza wynosi ≤2 cm, a ryzyko nawrotu i przerzutów jest niewielkie, a ryzyko całkowitej resekcji jest możliwe, można przeprowadzić resekcję endoskopową; w przypadku guzów o dużej średnicy W przypadku podejrzenia GIST o niskim ryzyku >2 cm, jeśli z oceny przedoperacyjnej wykluczono węzły chłonne lub przerzuty odległe, w celu upewnienia się, że guz może zostać całkowicie wycięty, doświadczeni endoskopiści mogą przeprowadzić zabieg endoskopowy w jednostce dysponującej dojrzałą technologią leczenia endoskopowego. resekcja.

ii. Objawowy (np. krwawienie, niedrożność) SMT.

iii. Pacjenci, u których podejrzewa się, że guzy są łagodne na podstawie badania przedoperacyjnego lub potwierdzonego badaniem patologicznym, ale nie można ich regularnie monitorować lub których guzy powiększają się w krótkim czasie w okresie obserwacji i którzy mają silne pragnieniee do leczenia endoskopowego.

(3)Przeciwwskazania

i. Zidentyfikuj zmiany, które mnie dotycząprzenoszone do węzłów chłonnych lub odległych miejsc.

ii. W przypadku niektórych SMT z czystym limfocytemnodelub przerzutów odległych, w celu uzyskania wyników badania patologicznego konieczna jest biopsja zbiorcza, którą można uznać za przeciwwskazanie względne.

iii. Po szczegółowym badaniu przedoperacyjnymOcena stanu ogólnego wykazała, że ​​jest on zły i przeprowadzenie zabiegu endoskopowego nie jest możliwe.

Łagodne zmiany, takie jak tłuszczak i ektopowa trzustka, zazwyczaj nie powodują takich objawów, jak ból, krwawienie i niedrożność. Kiedy SMT objawia się jako nadżerka, owrzodzenie lub szybko narasta w krótkim okresie czasu, wzrasta prawdopodobieństwo, że jest to zmiana złośliwa.

(4)Wybór metody resekcjid

Endoskopowa resekcja pętli:SMT jest stosunkowo powierzchowny, wystaje do jamy, co można stwierdzić na podstawie przedoperacyjnych badań EUS i CT, i można go całkowicie usunąć jednorazowo za pomocą pętli; można zastosować endoskopową resekcję z użyciem pętli.

Badania krajowe i zagraniczne potwierdziły, że jest to metoda bezpieczna i skuteczna w przypadku powierzchniowego SMT <2 cm, przy ryzyku krwawienia od 4% do 13% i perforacjiryzyko od 2% do 70%.

Endoskopowe wycięcie podśluzówkowe, ESE: W przypadku guzów SMT o dużej średnicy ≥2 cm lub jeśli przedoperacyjne badania obrazowe, takie jak EUS i CT, potwierdzągdy guz wystaje do jamy, ESE jest wykonalne w przypadku endoskopowej resekcji rękawowej krytycznych SMT.

ESE podąża za technicznymi zwyczajamiendoskopowa dyssekcja podśluzówkowa (ESD) i endoskopowa resekcja śluzówki, a także rutynowo wykorzystuje okrężne nacięcie „flip-top” wokół guza w celu usunięcia śluzówki pokrywającej SMT i całkowitego odsłonięcia guza. , aby osiągnąć cel zachowania integralności guza, poprawy radykalności zabiegu chirurgicznego i zmniejszenia powikłań śródoperacyjnych. W przypadku guzów ≤1,5 ​​cm można osiągnąć wskaźnik całkowitej resekcji wynoszący 100%.

Tunelowanie podśluzówkowe endoskopowejon, STER: W przypadku SMT pochodzącego z mięśniówki właściwej przełyku, wnęki, krzywizny mniejszej trzonu żołądka, odźwiernika żołądka i odbytnicy, w których łatwo utworzyć tunele, a średnica poprzeczna wynosi ≤ 3,5 cm, STER może być preferowaną metodą leczenia.

STER to nowa technologia opracowana na podstawie przezustnej endoskopowej sfinkterotomii przełyku (POEM) i stanowi rozwinięcie technologii ESDnologia. Współczynnik resekcji en bloc STER w leczeniu SMT sięga 84,9% do 97,59%.

Endoskopowa resekcja pełnej grubościion,EFTR:Może być stosowany w przypadku SMT, gdzie trudno jest utworzyć tunel lub gdzie maksymalna średnica poprzeczna guza wynosi ≥3,5 cm i nie nadaje się do STER. Jeśli guz wystaje spod fioletowej błony lub rośnie poza częścią jamy, a guz jest ściśle przylegający do warstwy surowiczej podczas operacji i nie można go oddzielić, można go użyć. EFTR wykonuje leczenie endoskopowe.

Prawidłowe zszycie perforacjimiejsce po EFTR jest kluczem do sukcesu EFTR. Aby dokładnie ocenić ryzyko nawrotu guza i zmniejszyć ryzyko rozsiewu guza, nie zaleca się cięcia i usuwania wyciętego okazu guza podczas EFTR. Jeśli konieczne jest usunięcie guza w kawałkach, perforacja musi zostać najpierw naprawiona, aby zmniejszyć ryzyko rozsiewu i rozprzestrzenienia się guza. Niektóre metody szycia obejmują: szew metalowym klipsem, szew ssąco-zaciskowy, technikę szycia łaty sieciowej, metodę „szwu torebki” z nylonowej liny połączonej z metalowym klipsem, system zamykania metalowym klipsem (zacisk nad endoskopem, OTSC), szew OverStitch i inne nowe technologie naprawy urazów przewodu pokarmowego i radzenia sobie z krwawieniem itp.

(5)Powikłania pooperacyjne

Krwawienie śródoperacyjne: krwawienie powodujące spadek stężenia hemoglobiny u pacjenta o więcej niż 20 g/l.
Aby zapobiec masywnemu krwawieniu śródoperacyjnemu,podczas operacji należy wykonać odpowiednią iniekcję podśluzówkową, aby odsłonić większe naczynia krwionośne i ułatwić elektrokoagulację w celu zatrzymania krwawienia. Krwawienie śródoperacyjne można leczyć różnymi nożami do nacinania, kleszczykami hemostatycznymi lub klipsami metalowymi oraz zapobiegawczą hemostazą odsłoniętych naczyń krwionośnych znalezionych podczas procesu dysekcji.

Krwawienie pooperacyjne: Krwawienie pooperacyjne objawia się wymiotami krwią, smolistym stolcem lub krwią w stolcu. W ciężkich przypadkach może wystąpić wstrząs krwotoczny. Najczęściej występuje w ciągu 1 tygodnia po operacji, ale może również wystąpić 2 do 4 tygodni po operacji.

Krwawienie pooperacyjne często wiąże się zczynniki takie jak słaba kontrola ciśnienia krwi pooperacyjnej i korozja naczyń krwionośnych resztkowych przez kwas żołądkowy. Ponadto krwawienie pooperacyjne jest również związane z umiejscowieniem choroby i występuje częściej w odźwierniku żołądka i odbytnicy dolnej.

Opóźniona perforacja: Zwykle objawia się wzdęciem brzucha, nasileniem bólu brzucha, objawami zapalenia otrzewnej, gorączką. Badanie obrazowe wykazuje gromadzenie się gazu lub jego zwiększone gromadzenie w porównaniu z poprzednim okresem.

Najczęściej jest to związane z takimi czynnikami jak złe szycie ran, nadmierna elektrokoagulacja, wstawanie zbyt wcześnie, aby się poruszać, jedzenie zbyt wcześnie, słaba kontrola poziomu cukru we krwi i erozja ran pod wpływem kwasu żołądkowego. a. Jeśli rana jest duża lub głęboka lub rana mazmiany typu sure, czas leżenia w łóżku i czas postu powinny być odpowiednio wydłużone, a dekompresja przewodu pokarmowego powinna być wykonana po zabiegu (pacjenci po operacji dolnego odcinka przewodu pokarmowego powinni mieć wykonany drenaż kanału odbytu); b. Pacjenci z cukrzycą powinni ściśle kontrolować poziom cukru we krwi; osoby z małymi perforacjami i łagodnymi infekcjami klatki piersiowej i jamy brzusznej powinny otrzymać leczenie, takie jak post, leczenie przeciwinfekcyjne i hamowanie wydzielania kwasu; c. U osób z wysiękiem można wykonać zamknięty drenaż klatki piersiowej i nakłucie jamy brzusznej Należy umieścić dreny, aby zapewnić płynny drenaż; d. Jeśli infekcji nie można zlokalizować po leczeniu zachowawczym lub jest ona połączona z ciężką infekcją klatki piersiowej i jamy brzusznej, należy jak najszybciej wykonać laparoskopię chirurgiczną, naprawić perforację i wykonać drenaż jamy brzusznej.

Powikłania związane z gazami: w tym podskórnerozedma płuc, odma śródpiersia, odma opłucnowa i odma otrzewnowa.

Śródoperacyjna rozedma podskórna (widoczna jako rozedma na twarzy, szyi, ścianie klatki piersiowej i mosznie) i odma śródpiersia (srozedma płuc (w trakcie gastroskopii można wykryć rozedmę nagłośni), zazwyczaj nie wymaga specjalnego leczenia i ustępuje samoistnie.

Występuje ciężka odma opłucnowapodczas operacji [ciśnienie w drogach oddechowych przekracza 20 mmHg podczas operacji]

(1 mmHg = 0,133 kPa), SpO2 < 90%, potwierdzone w nagłym przypadku za pomocą prześwietlenia klatki piersiowej przy łóżku pacjenta], operację często można kontynuować po zamkniętym drenażu klatki piersiowejwiek.

W przypadku pacjentów z widoczną odmą otrzewnową podczas zabiegu należy użyć igły do ​​odmy otrzewnowej w celu nakłucia punktu McFarlandaw prawą dolną część brzucha, aby spuścić powietrze, igłę punkcyjną należy pozostawić na miejscu do końca operacji, a następnie usunąć ją po upewnieniu się, że nie wydobywa się żaden wyraźny gaz.

Przetoka żołądkowo-jelitowa: Płyn trawienny, który powstaje w wyniku zabiegu endoskopowego, przedostaje się do klatki piersiowej lub jamy brzusznej przez nieszczelność.
Przetoki przełykowo-śródpiersiowe i przetoki przełykowo-piersiowe są powszechne. Gdy przetoka się pojawi, należy wykonać zamknięty drenaż klatki piersiowej, aby utrzymaćw płynnym drenażu i zapewnić odpowiednie wsparcie żywieniowe. W razie potrzeby można użyć metalowych klipsów i różnych urządzeń zamykających lub poddać recyklingowi pełne pokrycie. Do blokowania stosuje się stenty i inne metodyprzetoka. Ciężkie przypadki wymagają natychmiastowej interwencji chirurgicznej.

3. Postępowanie pooperacyjne (f(oglądaj)

(1) Zmiany łagodne:Patologia ssugeruje, że łagodne zmiany, takie jak tłuszczaki i mięśniaki gładkokomórkowe, nie wymagają obowiązkowej regularnej kontroli.

(2) SMT bez złośliwegopotencjał mrówek:Na przykład, w przypadku NET odbytnicy o średnicy 2 cm oraz GIST o średnim i wysokim ryzyku należy przeprowadzić pełną ocenę stopnia zaawansowania choroby i zdecydowanie rozważyć dodatkowe metody leczenia (operację, chemioradioterapię, terapię ukierunkowaną). Sformułowanie planu powinno opierać się na wielodyscyplinarnej konsultacji i być indywidualne.

(3) SMT o niskim potencjale złośliwym:Na przykład, GIST o niskim ryzyku należy oceniać za pomocą EUS lub obrazowania co 6 do 12 miesięcy po leczeniu, a następnie leczyć zgodnie z zaleceniami klinicznymi.

(4) SMT o średnim i wysokim potencjale złośliwym:Jeśli badanie pooperacyjne potwierdzi obecność NET żołądka typu 3, NET jelita grubego o długości >2 cm oraz GIST średniego i wysokiego ryzyka, należy przeprowadzić pełną ocenę stopnia zaawansowania choroby i zdecydowanie rozważyć dodatkowe metody leczenia (operację, chemioterapię, terapię ukierunkowaną). Sformułowanie planu powinno opierać się na[o nas 0118.docx]konsultacje multidyscyplinarne i indywidualne.