Endoskopowe leczenie guzów podśluzówkowych przewodu pokarmowego: 3 główne punkty podsumowane w jednym artykule

Guzy podśluzówkowe (SMT) przewodu pokarmowego są podwyższonymi zmianami pochodzącymi z maskularnej błony śluzowej, podśluzówek lub mięśni po właściwej, a także mogą być zmiany pozazuminalne. Wraz z rozwojem technologii medycznej tradycyjne opcje leczenia chirurgicznego stopniowo wkraczały w erę leczenia minimalnie inwazyjnego, takiego jak L.Chirurgia aparoskopowa i operacja robotyczna. Jednak w praktyce klinicznej można stwierdzić, że „operacja” nie jest odpowiednia dla wszystkich pacjentów. W ostatnich latach wartość leczenia endoskopowego stopniowo zwracała uwagę. Wydano najnowszą wersję chińskiego konsensusu w zakresie diagnozy endoskopowej i leczenia SMT. W tym artykule na krótko pozna się odpowiedniej wiedzy.

1. Epidemic Characteristics

(1) Występowanie SMT jest nierównomierne w różnych częściach przewodu pokarmowego, a żołądek jest najczęstszym miejscem dla SMT.

Częstość występowania VariouS fragmenty przewodu pokarmowego są nierówne, przy czym górny przewód pokarmowy jest bardziej powszechny. Spośród nich 2/3 występuje w żołądku, a następnie przełyk, dwunastnicy i okrężnica.

(2) histopatologicaL Rodzaje SMT są złożone, ale większość SMT to łagodne zmiany, a tylko kilka jest złośliwych.

A.Smt obejmuje nrN-neoplastyczne zmiany, takie jak ektopowa tkanka trzustkowa i zmiany nowotworowe.

B.among nowotworowyS, gładko -jelita przewodu pokarmowego, lipomy, gruczolak brucella, guzy komórek ziarnistych, schwanny i guzy glomus są w większości łagodne, a mniej niż 15% może pojawiać się, gdy tkanka uczy się zła.

C. Gastroinstinal StromaGuzy L (GIST) i nowotwory neuroendokrynne (NET) w SMT są guzami o pewnym potencjale złośliwym, ale zależy to od jego wielkości, lokalizacji i rodzaju.

D. Lokalizacja SMT jest powiązanaDo klasyfikacji patologicznej: a. Leiomyomas są wspólnym patologicznym rodzajem SMT w przełyku, co stanowi od 60% do 80% SMT przełyku, i częściej występują w środkowych i dolnych segmentach przełyku; B. Patologiczne typy SMT żołądka są stosunkowo złożone, z gist, lejomyoMA i ektopowa trzustka są najczęstsze. Wśród SMT żołądka GIST jest najczęściej spotykany w drewnie i ciele żołądka, mięśniarstwo mięśniowe zwykle znajduje się w kardii i górnej części ciała, a ektopowa trzustka i trzustka ektopowa są najczęstsze. Lipomy występują częściej w antrum żołądka; C. Lipomy i torbiele występują częściej w zstępujących i bulwiastych częściach dwunastnicy; D. W SMT dolnego przewodu pokarmowego lipomy przeważają w okrężnicy, podczas gdy sieci przeważają w odbytnicy.

(3) Użyj CT i MRI do oceny, leczenia i oceny guzów. W przypadku SMT, które są podejrzane o potencjalnie złośliwe lub mają duże guzy (długieZalecane są średnica> 2 cm), CT i MRI.

Inne metody obrazowania, w tym CT i MRI, mają również ogromne znaczenie dla diagnozy SMT. Mogą bezpośrednio wykazywać lokalizację występowania guza, wzorca wzrostu, wielkości zmiany, kształtu, obecności lub braku płatku, gęstości, jednorodności, stopnia wzmocnienia i konturu granicznego itp., I mogą znaleźć, czy i stopień grubegoZachowanie ściany przewodu pokarmowego. Co ważniejsze, te badania obrazowe mogą wykryć, czy występuje inwazja sąsiednich struktur zmiany i czy w otaczających otrzewnych węzłach i innych narządach występują przerzuty. Są główną metodą oceny klinicznej, leczenia i oceny rokowania guzów.

(4) Pobieranie próbek tkanek nie jest REKOMemmalowane w przypadku łagodnych SMT, które można zdiagnozować za pomocą konwencjonalnej endoskopii w połączeniu z EUS, takim jak lipomy, torbiele i trzustka ektopowa.

W przypadku zmian podejrzanych o złośliwość lub konwencjonalną endoskopię w połączeniu z EUS nie może ocenić łagodnych lub złośliwych zmian, można zastosować podwodne dla EUS-needle aspiration/biopsja (endoskopowa ultrasonografia z nimi grzywna nowaAspiracja/biopsja Eedle, EUS-FNA/FNB), biopsja nacięcia błony śluzowej (biopsja wspomagana błony śluzowej, MIAB) itp. Wykonaj pobieranie próbek biopsji w celu przedoperacyjnej oceny patologicznej. W związku z ograniczeniami EUS-FNA i późniejszego wpływu na resekcję endoskopową, dla tych, którzy kwalifikują się do operacji endoskopowej, po przesłance zapewnienia, że ​​guz może zostać całkowicie wycięty, jednostki z dojrzałą technologią leczenia endoskopowego mogą być leczone przez doświadczone endoskopistyczne resekcje endoskopowe wykonują endoskopową resekcję resekcji endoskopowej.

Wszelkie metody uzyskiwania próbek patologicznych przed operacją jest inwazyjna i uszkodzi błonę śluzową lub spowoduje przyczepność do tkanki podśluzówkowej, zwiększając w ten sposób trudność operacji i ewentualnie zwiększając ryzyko krwawienia, perforacja i rozpowszechnianie guza. Dlatego biopsja przedoperacyjna niekoniecznie jest konieczna. Konieczne, szczególnie w przypadku SMT, które można zdiagnozować za pomocą konwencjonalnej endoskopii w połączeniu z EUS, takim jak lipomy, torbiele i trzustka ektopowa, nie jest wymagane pobieranie próbek tkanek.

2. SMT Endoscopic Treatment

(1) Zasady leczenia

Uszkodzenia, które nie mają przerzutów do węzłów chłonnych lub bardzo niskiego ryzyka przerzutów do węzłów chłonnych, można całkowicie wyciąć za pomocą technik endoskopowych i mają niskie ryzyko resztkowego i nawrotu, są odpowiednie do resekcji endoskopowej, jeśli jest konieczne. Całkowite usunięcie guza minimalizuje guz resztkowy i ryzyko nawrotu. .Podczas resekcji endoskopowej należy przestrzegać zasady leczenia bez nowotworu, a podczas resekcji należy zapewnić integralność kapsułki nowotworu.

(2) Wskazania

i.Tumors z potencjałem złośliwym podejrzanym o badanie przedoperacyjne lub potwierdzone przez patologię biopsji, zwłaszcza tych podejrzanych o GIST z przedoperacyjną oceną długości guza ≤2 cm i niskim ryzykiem nawrotu i przerzutami oraz możliwością całkowitej resekcji może zostać wycięty endoskopowo; W przypadku guzów o długiej średnicy podejrzanego gist o niskim ryzyku> 2 cm, jeśli węzeł chłonny lub odległe przerzuty zostały wykluczone z oceny przedoperacyjnej, w zakresie zapewnienia, że ​​guz może zostać całkowicie wycięty, operacja endoskopowa może przeprowadzić przez doświadczonych endoskopistów w jednostce z maturem endoskopowym. resekcja.

ii. Objawowe (np. Krwawienie, niedrożność) SMT.

III. Specjalni, których guzy są podejrzane o łagodne przez badanie przedoperacyjne lub potwierdzone przez patologię, ale nie można ich regularnie śledzić lub których guzy powiększają się w krótkim czasie w okresie obserwacji i mają silne pragnienieE do leczenia endoskopowego.

(3) Przeciwwskazania

I. Zidentyfikuj zmiany, które mnie mająSmakuje do węzłów chłonnych lub odległych miejsc.

ii. Dla niektórych SMT z przezroczystą limfąnodelub odległe przerzuty, biopsja masowa jest wymagana do uzyskania patologii, którą można uznać za względne przeciwwskazanie.

iii. Po szczegółowej przedoperacyjnejOcena jest ustalana, że ​​ogólny stan jest słaby, a operacja endoskopowa nie jest możliwa.

Łagodne zmiany, takie jak lipoma i ektopowa trzustka, na ogół nie powodują objawów, takich jak ból, krwawienie i niedrożność. Kiedy sMT objawia się jako erozja, wrzód lub gwałtownie wzrasta w krótkim czasie, a możliwość jej złośliwej zmiany wzrasta.

(4) Wybór resekcji metod

Endoskopowa resekcja werbla: dlaSMT, który jest stosunkowo powierzchowny, wystaje w jamę określoną przez przedoperacyjne badania EUS i CT, i może być całkowicie wycięte z powodu werbla, można zastosować endoskopową resekcję SNARE.

Badania krajowe i zagraniczne potwierdziły, że jest bezpieczny i skuteczny w powierzchownym SMT <2 cm, z ryzykiem krwawienia od 4% do 13% i perforacjąRyzyko od 2% do 70%.

Endoskopowe wykopy podśluzowe, ESE: dla SMT o długiej średnicy ≥2 cm lub jeśli badania obrazowania przedoperacyjne, takie jak EUS i CT, potwierdzają thW guzie wystaje do wnęki, ESE jest wykonalne w przypadku endoskopowej resekcji rękawów krytycznych SMT.

Ese podąża za technicznymi nawykamiEndoskopowe rozwarstwienie podśluzówkowe (ESD) i endoskopowa resekcja błony śluzowej i rutynowo wykorzystuje okrągłe nacięcie „odwrotnego” wokół guza, aby usunąć błonę śluzową pokrywającą SMT i całkowicie odsłonić guza. , aby osiągnąć cel zachowania integralności guza, poprawianie radykalności operacji i zmniejszanie powikłań śródoperacyjnych. W przypadku guzów ≤1,5 ​​cm można osiągnąć pełny wskaźnik resekcji 100%.

Respect endoskopowyJon, STER: W przypadku SMT pochodzącego z mięśni proprii w przełyku, hilum, mniejsza krzywizna ciała żołądka, antrum żołądka i odbytnicy, które są łatwe do ustanowienia tuneli, a średnica poprzeczna wynosi ≤ 3,5 cm, może być preferowaną metodą leczenia.

STR to nowa technologia opracowana na podstawie endoskopowej phinkterotomii przełyku (wiersz) i jest rozszerzeniem ESD Technologia. Wskaźnik resekcji EN BLOC STR w leczeniu SMT osiąga 84,9% do 97,59%.

Endoskopowy resekcja pełnej grubościION, EFTR: Można go zastosować do SMT, gdzie trudno jest ustalić tunel lub gdzie maksymalna średnica poprzeczna guza wynosi ≥3,5 cm i nie jest odpowiednia dla Ster. Jeśli guz wysiada pod fioletową błonę lub rośnie na zewnątrz części wnęki, a guz jest ściśle przylegający do warstwy Serosa podczas operacji i nie można go oddzielić, można go zastosować. EFTR wykonuje leczenie endoskopowe.

Właściwe zszywanie perforacjiWitryna po EFTR jest kluczem do sukcesu EFTR. Aby dokładnie ocenić ryzyko nawrotu nowotworu i zmniejszyć ryzyko rozprzestrzeniania się guza, nie zaleca się cięcia i usunięcia wyciętego próbki nowotworu podczas EFTR. Jeśli konieczne jest usunięcie guza na kawałki, perforacja należy najpierw naprawić, aby zmniejszyć ryzyko siewu guza i rozprzestrzeniania się. Niektóre metody szycia obejmują: szew klipu metalowego, szew ssania, technikę szwu o omentale, metoda szwu torebki nylonowej w połączeniu z metalowym klipsem, system zamykania klipsów do zbierania (nad klipsem, OTSC) Overstitt Sewre i inne nowe technologie w celu naprawy obrażeń żołądkowych i zajmujących się spiołem itp.

(5) Komplikacje pooperacyjne

Krwawienie śródoperacyjne: krwawienie, które powoduje spadek hemoglobiny pacjenta o ponad 20 g/l.
Aby zapobiec masywnym krwawieniu śródoperacyjnym,Podczas operacji należy wykonywać wystarczające wtrysk podśluzówkowe, aby odsłonić większe naczynia krwionośne i ułatwić elektrokoagulację, aby zatrzymać krwawienie. Krwawienie śródoperacyjne można leczyć różnymi nożami nacięcia, kleszcze hemostatycznymi lub klipsami metalowymi oraz hemostazą zapobiegawczą odsłoniętych naczyń krwionośnych znalezionych podczas procesu rozcięcia.

Krwawienie pooperacyjne: krwawienie pooperacyjne przejawia się jako wymioty krwi, melena lub krew w stolcu. W ciężkich przypadkach może wystąpić wstrząs krwotoczny. Występuje głównie w ciągu 1 tygodnia po zabiegu, ale może również wystąpić 2 do 4 tygodni po operacji.

Krwawienie pooperacyjne jest często związane zCzynniki takie jak słaba pooperacyjna kontrola ciśnienia krwi i korozja resztkowych naczyń krwionośnych przez kwas żołądka. Ponadto krwawienie pooperacyjne jest również związane z lokalizacją choroby i występuje częściej w antrum żołądka i niskiej odbytnicy.

Opóźniona perforacja: zwykle objawia się jako wzdęcie brzucha, pogarszający się ból brzucha, objawy zapalenia otrzewnej, gorączka i badanie obrazowania wykazują akumulację gazu lub zwiększoną akumulację gazu w porównaniu z wcześniej.

Jest to głównie związane z takimi czynnikami, jak słabe zszywanie ran, nadmierna elektrokoagulacja, wstawanie zbyt wcześnie, aby się poruszać, jedząc zbyt hrabia, słabą kontrolę cukru we krwi i erozję ran przez kwas żołądkowy. A. Jeśli rana jest duża lub głęboka lub rana ma FISZmiany przypominające pewne czas odpoczynku i postu pościowe powinny być odpowiednio rozszerzone, a dekompresja żołądkowo-jelitowa powinna być wykonywana po operacji (pacjenci po niższej operacji przewodu pokarmowego powinni mieć drenaż kanału odbytu); B. Pacjenci z cukrzycą powinni ściśle kontrolować poziom cukru we krwi; Osoby z małymi perforacją i łagodnymi infekcjami klatki piersiowej i brzucha należy podawać zabiegi takie jak post, antyinfekcja i supresja kwasu; C. Dla osób z wysiękiem można wykonać w celu wykonania rurki z zamkniętym drenażem klatki piersiowej i nakłucia brzucha, aby utrzymać gładki drenaż; D. Jeżeli infekcji nie może być zlokalizowane po zachowawczym leczeniu lub jest połączone z ciężką infekcją klatki piersiowej, chirurgiczną laparoskopię należy przeprowadzić tak szybko, jak to możliwe, a remont perforacji i drenaż brzucha należy wykonać.

Powikłania związane z gazem: w tym subkutaNeous płuc, pneumomediastinum, pneumothorax i pneumoperytoneum.

Śródoperacyjna rozedma podskórna (pokazana jako płuc na twarzy, szyi, ścianie klatki piersiowej i moszna) i pneumofysa śródpiersia (S.Welling of Epiglottis można znaleźć podczas gastroskopii) zwykle nie wymaga specjalnego obróbki, a płuca ogólnie sama się rozwiąże.

Występuje ciężka odma pneumothoraOperacja urlopowa [Ciśnienie w dróg oddechowych przekracza 20 mmHg podczas operacji

)INEGE.

Dla pacjentów z oczywistym pneumoperytoneum podczas operacji użyj igły pneumoperytoneum, aby przebić punkt McFarlandw prawej dolnej części brzucha, aby spuścić powietrze i pozostaw igłę przebijającą na miejscu do końca operacji, a następnie usuń ją po potwierdzeniu, że żaden oczywisty gaz nie jest rozładowywany.

Przetoka żołądkowo -jelitowa: płyn trawienny spowodowany przez operację endoskopową przepływa do klatki piersiowej lub jamy brzusznej przez wyciek.
Przejazdy przełyku śródpiersia i przetoki przełyku są powszechne. Po wystąpieniu przetoki wykonaj zamknięte drenaż klatki piersiowej na utrzymaniew gładkim drenażu i zapewniają odpowiednie wsparcie żywieniowe. W razie potrzeby można zastosować metalowe klipy i różne urządzenia zamykające lub pełne pokrycie można poddać recyklingowi. Stenty i inne metody są używane do zablokowaniaprzetoka. Ciężkie przypadki wymagają szybkiej interwencji chirurgicznej.

3. Zarządzanie operacją (fOllow-up)

(1) Łagodne zmiany:Patologia sUggests, które łagodne zmiany, takie jak lipoma i lejomyoma, nie wymagają regularnej obserwacji.

(2) SMT bez złośliwościPotencjał mrówek:Na przykład sieci odbytnicy 2 cm oraz GIST o średnim i wysokim ryzyku, należy przeprowadzić pełne stopień stopnia procentowe i należy mocno rozważyć dodatkowe metody leczenia (operacja, chemoradioterapia, terapia ukierunkowana). traktować). Sformułowanie planu powinno opierać się na multidyscyplinarnych konsultacjach i indywidualnie.

(3) Niski potencjał złośliwy SMT:Na przykład istotność niskiego ryzyka musi być oceniana przez EUS lub obrazowanie co 6 do 12 miesięcy po leczeniu, a następnie leczyć zgodnie z instrukcjami klinicznymi.

(4) SMT o średnim i wysokim potencjale złośliwym:Jeżeli patologia pooperacyjna potwierdza siatkę żołądka typu 3, siatkę jelita grubego o długości> 2 cm oraz średnio i wysokiego ryzyka, należy wykonać pełną inscenizację i należy mocno rozpatrywać dodatkowe metody leczenia (operacja, chemoradioterapia, terapia ukierunkowana). traktować). Sformułowanie planu powinno być oparte na[O nas 0118.docx] Konsultacje wielodyscyplinarne i indywidualnie.