Endoskopowe leczenie guzów podśluzówkowych przewodu pokarmowego: 3 główne punkty podsumowane w jednym artykule

Guzy podśluzówkowe (SMT) przewodu żołądkowo-jelitowego to uniesione zmiany wywodzące się z błony śluzowej mięśniowej, błony podśluzowej lub mięśniówki właściwej i mogą być również zmianami poza światłem.Wraz z rozwojem technologii medycznej tradycyjne możliwości leczenia chirurgicznego stopniowo wkroczyły w erę leczenia małoinwazyjnego, jak m.inchirurgia aparoskopowa i chirurgia robotyczna.Jednak w praktyce klinicznej można stwierdzić, że „operacja” nie jest odpowiednia dla wszystkich pacjentów.W ostatnich latach stopniowo zwraca się uwagę na wartość leczenia endoskopowego.Opublikowano najnowszą wersję konsensusu chińskich ekspertów w sprawie diagnostyki endoskopowej i leczenia SMT.W tym artykule pokrótce poznasz odpowiednią wiedzę.

1. Charakter epidemii SMTristyka

(1) Częstość występowania SMT jest nierówne w różnych częściach przewodu pokarmowego, a najczęstszym miejscem SMT jest żołądek.

Częstość występowania różnychCzęści przewodu pokarmowego są nierówne, częściej występuje górny odcinek przewodu pokarmowego.Spośród nich 2/3 występuje w żołądku, następnie w przełyku, dwunastnicy i okrężnicy.

(2) Histopatologial Rodzaje SMT są złożone, ale większość SMT to zmiany łagodne, a tylko nieliczne są złośliwe.

A.SMT zawiera nrzmiany n-nowotworowe, takie jak ektopowa tkanka trzustki i zmiany nowotworowe.

B.Wśród zmiany nowotworowejs, mięśniaki gładkie przewodu pokarmowego, tłuszczaki, gruczolaki Brucella, guzy z komórek ziarnistych, nerwiaki i guzy kłębuszka są w większości łagodne, a mniej niż 15% może wyglądać jak tkanka Dowiedz się zła.

C. Zrąb przewodu pokarmowegol Guzy (GIST) i nowotwory neuroendokrynne (NET) w SMT to nowotwory o pewnym potencjale złośliwym, ale zależy to od ich wielkości, lokalizacji i rodzaju.

D. Lokalizacja SMT jest powiązanado klasyfikacji patologicznej: a.Mięśniaki gładkokomórkowe są częstym patologicznym typem SMT przełyku, stanowiącym od 60% do 80% SMT przełyku i częściej występują w środkowym i dolnym odcinku przełyku;b. Patologiczne typy SMT żołądka są stosunkowo złożone, z GIST, leiomyonajczęstsza jest trzustka ma i ektopowa.Wśród SMT żołądka, GIST najczęściej występuje w dnie i trzonie żołądka, mięśniak gładki jest zwykle zlokalizowany w wpustu i górnej części ciała, a najczęściej występuje trzustka ektopowa i trzustka ektopowa.Tłuszczaki występują częściej w jamie żołądka;C.Tłuszczaki i cysty występują częściej w zstępującej i bulwiastej części dwunastnicy;D.W SMT dolnego odcinka przewodu pokarmowego tłuszczaki dominują w okrężnicy, natomiast NET w odbytnicy.

(3) Używaj tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego do oceny, leczenia i oceny nowotworów.W przypadku SMT, co do których istnieje podejrzenie, że są potencjalnie złośliwe lub mają duże guzy (długieśrednicy > 2 cm), zaleca się wykonanie CT i MRI.

Duże znaczenie w diagnostyce SMT mają także inne metody obrazowe, do których zalicza się tomografię komputerową i rezonans magnetyczny.Mogą bezpośrednio wyświetlać lokalizację występowania guza, wzór wzrostu, wielkość zmiany, kształt, obecność lub brak zrazików, gęstość, jednorodność, stopień wzmocnienia i kontur granic itp., a także mogą określić, czy i stopień grubościCo ważniejsze, badania obrazowe pozwalają wykryć naciekanie sąsiednich struktur zmiany oraz obecność przerzutów w otaczającej ją otrzewnej, węzłach chłonnych i innych narządach.Stanowią one główną metodę oceny klinicznej, leczenia i oceny rokowania nowotworów.

(4) Pobieranie próbek tkanki nie jest potwierdzonezalecany w przypadku łagodnych SMT, które można zdiagnozować za pomocą konwencjonalnej endoskopii w połączeniu z EUS, takich jak tłuszczaki, torbiele i ektopowa trzustka.

W przypadku zmian podejrzanych o charakter złośliwy lub gdy konwencjonalna endoskopia w połączeniu z EUS nie może ocenić zmian łagodnych lub złośliwych, można zastosować aspirację/biopsję cienkoigłową pod kontrolą EUS (endoskopowa ultrasonografia pod kontrolą drobnejaspiracja/biopsja eedle'a, EUS-FNA/FNB), biopsja nacięcia błony śluzowej (biopsja wspomagana nacięciem błony śluzowej, MIAB) itp. wykonują biopsję w celu przedoperacyjnej oceny patologicznej.Ze względu na ograniczenia EUS-FNA i wynikający z tego wpływ na resekcję endoskopową, w przypadku osób kwalifikujących się do operacji endoskopowej, przy założeniu całkowitej resekcji guza, jednostki wyposażone w dojrzałą technologię leczenia endoskopowego mogą być leczone przez doświadczonych Endoskopista wykonuje resekcję endoskopową bezpośrednio, bez uzyskania przedoperacyjnej diagnozy patologicznej.

Każda metoda pobierania wycinków patologicznych przed operacją jest inwazyjna i może spowodować uszkodzenie błony śluzowej lub spowodować zrosty z tkanką podśluzową, zwiększając w ten sposób trudność operacji i potencjalnie zwiększając ryzyko krwawienia, perforacji żywnościowych i rozsiewu nowotworu.Dlatego biopsja przedoperacyjna nie jest koniecznie konieczna.Niezbędne, szczególnie w przypadku SMT, które można zdiagnozować za pomocą konwencjonalnej endoskopii w połączeniu z EUS, takich jak tłuszczaki, torbiele i ektopowa trzustka, nie jest wymagane pobieranie próbek tkanek.

2. Leczenie endoskopowe SMTnt

(1)Zasady leczenia

Zmiany, które nie powodują przerzutów do węzłów chłonnych lub mają bardzo niskie ryzyko przerzutów do węzłów chłonnych, można całkowicie wyciąć technikami endoskopowymi i charakteryzują się niskim ryzykiem pozostałości i nawrotu, jeśli konieczne jest leczenie, nadają się do resekcji endoskopowej.Całkowite usunięcie guza minimalizuje guz resztkowy i ryzyko nawrotu.ThePodczas resekcji endoskopowej należy przestrzegać zasady leczenia beznowotworowego i podczas resekcji zapewnić integralność torebki nowotworu.

(2)Wskazania

i. Guzy o potencjale złośliwym podejrzane w badaniu przedoperacyjnym lub potwierdzone biopsją, szczególnie te z podejrzeniem przewodu pokarmowegoST z przedoperacyjną oceną długości guza ≤2 cm i niskim ryzykiem wznowy i przerzutów, z możliwością całkowitej resekcji, może zostać wycięty endoskopowo;w przypadku guzów o dużej średnicy W przypadku podejrzenia GIST niskiego ryzyka > 2 cm, jeśli z oceny przedoperacyjnej wykluczono węzły chłonne lub przerzuty odległe, zakładając możliwość całkowitej resekcji guza, operację endoskopową mogą przeprowadzić doświadczeni endoskopiści w jednostka z dojrzałą technologią leczenia endoskopowego.resekcja.

II.Objawowe (np. krwawienie, niedrożność) SMT.

iii. Pacjenci, u których w badaniu przedoperacyjnym podejrzewa się guz o charakterze łagodnym lub który został potwierdzony badaniem patologicznym, ale nie mogą być poddawani regularnej kontroli lub u których guz powiększa się w krótkim czasie w okresie obserwacji i którzy mają silną chęće do leczenia endoskopowego.

(3)Przeciwwskazania

I.Zidentyfikuj uszkodzenia, które mamma smak do węzłów chłonnych lub odległych miejsc.

II.Dla niektórych SMT z czystą limfąnodelub przerzutów odległych, w celu uzyskania patologii wymagana jest biopsja zbiorcza, co można uznać za względne przeciwwskazanie.

iii.Po szczegółowej operacji przedoperacyjnejW ocenie stwierdza się, że stan ogólny jest zły i operacja endoskopowa nie jest możliwa.

Łagodne zmiany, takie jak tłuszczak i ektopowa trzustka, na ogół nie powodują takich objawów, jak ból, krwawienie i niedrożność.Kiedy sMT objawia się erozją, owrzodzeniem lub szybko narasta w krótkim czasie, wzrasta ryzyko, że jest to zmiana złośliwa.

(4) Wybór metody resekcjid

Endoskopowa resekcja pętli: DlaSMT, który jest stosunkowo powierzchowny, wnika do jamy, jak stwierdzono w przedoperacyjnych badaniach EUS i CT, i można go jednorazowo całkowicie wyciąć za pomocą pętli. Można zastosować endoskopową resekcję pętli.

Badania krajowe i zagraniczne potwierdziły, że jest bezpieczna i skuteczna w powierzchownych SMT <2 cm, z ryzykiem krwawienia od 4% do 13% i perforacjąryzyko od 2% do 70%.

Endoskopowe badanie podśluzówkowe, ESE: W przypadku SMT o dużej średnicy ≥2 cm lub jeśli przedoperacyjne badania obrazowe, takie jak EUS i CT, potwierdzająw przypadku guza wnikającego do jamy, w przypadku endoskopowej resekcji rękawowej krytycznych SMT możliwa jest metoda ESE.

ESE podąża za technicznymi zwyczajamiendoskopowa dyssekcja podśluzówkowa (ESD) i endoskopowa resekcja błony śluzowej i rutynowo wykorzystuje okrągłe nacięcie wokół guza w celu usunięcia błony śluzowej pokrywającej SMT i całkowitego odsłonięcia guza., aby osiągnąć cel, jakim jest zachowanie integralności guza, zwiększenie radykalności operacji i zmniejszenie powikłań śródoperacyjnych.W przypadku guzów ≤1,5 ​​cm można osiągnąć całkowitą resekcję na poziomie 100%.

Endoskopowa resekcja tunelowa podśluzówkowajon, STER: W przypadku SMT wywodzącego się z mięśniówki właściwej przełyku, wnęki, mniejszej krzywizny trzonu żołądka, jamy żołądka i odbytnicy, w których łatwo tworzą się tunele, a średnica poprzeczna wynosi ≤ 3,5 cm, preferowanym rozwiązaniem może być STER metoda leczenia.

STER to nowa technologia opracowana w oparciu o przezustną endoskopową sfinkterotomię przełyku (POEM) i stanowiąca rozwinięcie technologii ESDnologia.Wskaźnik resekcji en bloc STER w leczeniu SMT sięga 84,9% do 97,59%.

Endoskopowa resekcja pełnej grubościion,EFTR: Można go stosować w przypadku SMT, gdzie trudno jest utworzyć tunel lub gdzie maksymalna średnica poprzeczna guza wynosi ≥3,5 cm i nie nadaje się do STER.Jeżeli guz wystaje pod fioletową błoną lub wyrasta poza część jamy, a podczas operacji okaże się, że guz ściśle przylega do warstwy błony surowiczej i nie da się go oddzielić, można go zastosować.EFTR wykonuje leczenie endoskopowe.

Prawidłowe zszycie perforacjimiejsce po EFTR jest kluczem do sukcesu EFTR.Aby dokładnie ocenić ryzyko wznowy nowotworu i zmniejszyć ryzyko rozsiewu guza, nie zaleca się przecinania i usuwania wyciętego wycinka nowotworu podczas EFTR.Jeśli konieczne jest usunięcie guza w kawałkach, należy najpierw naprawić perforację, aby zmniejszyć ryzyko zasiania i rozprzestrzeniania się guza.Niektóre metody szycia obejmują: szew z metalowym klipsem, szew z przyssawką, technikę szycia łaty sieciowej, metodę „szwu torebki” z nylonowej liny w połączeniu z metalowym klipsem, system zamykania metalowym klipsem Rake (nad zaciskiem lunety, OTSC), szew OverStitch i inne nowe technologie leczenia urazów przewodu pokarmowego i leczenia krwawień itp.

(5)Powikłania pooperacyjne

Krwawienie śródoperacyjne: Krwawienie powodujące spadek stężenia hemoglobiny u pacjenta o więcej niż 20 g/l.
Aby zapobiec masywnemu krwawieniu śródoperacyjnemu,Podczas operacji należy wykonać odpowiednią iniekcję podśluzówkową, aby odsłonić większe naczynia krwionośne i ułatwić elektrokoagulację w celu zatrzymania krwawienia.Krwawienie śródoperacyjne można opatrzyć różnymi nożami nacinającymi, kleszczami hemostatycznymi lub metalowymi klipsami, a także zapobiegawczo zastosować hemostazę odsłoniętych naczyń krwionośnych znalezionych podczas procesu sekcji.

Krwawienie pooperacyjne: Krwawienie pooperacyjne objawia się wymiotami krwią, meleną lub krwią w stolcu.W ciężkich przypadkach może wystąpić wstrząs krwotoczny.Najczęściej występuje w ciągu 1 tygodnia po operacji, ale może również wystąpić od 2 do 4 tygodni po operacji.

Krwawienie pooperacyjne jest często związane zczynników, takich jak słaba kontrola ciśnienia krwi po operacji i uszkodzenie zalegających naczyń krwionośnych przez kwas żołądkowy.Ponadto krwawienie pooperacyjne jest również związane z lokalizacją choroby i częściej występuje w jamie żołądka i dolnej części odbytnicy.

Opóźniona perforacja: Zwykle objawia się wzdęciem brzucha, nasilającym się bólem brzucha, objawami zapalenia otrzewnej, gorączką, a badanie obrazowe wykazuje nagromadzenie gazu lub zwiększone gromadzenie się gazu w porównaniu z wcześniejszym stanem.

Jest to głównie związane z takimi czynnikami, jak nieprawidłowe szycie ran, nadmierna elektrokoagulacja, zbyt wczesne wstawanie, aby się poruszać, zbyt obfite jedzenie, zła kontrola poziomu cukru we krwi i nadżerka ran przez kwas żołądkowy.A.Jeśli rana jest duża lub głęboka lub rana ma fisprzy takich zmianach należy odpowiednio wydłużyć czas leżenia w łóżku i postu, a po zabiegu przeprowadzić dekompresję przewodu pokarmowego (u chorych po operacjach dolnego odcinka przewodu pokarmowego należy wykonać drenaż kanału odbytu);B.Pacjenci z cukrzycą powinni ściśle kontrolować poziom cukru we krwi;osobom z małymi perforacjami i łagodnymi infekcjami klatki piersiowej i jamy brzusznej należy zastosować leczenie, takie jak post, leczenie przeciwinfekcyjne i supresja wydzielania kwasu żołądkowego;C.W przypadku osób z wysiękiem można wykonać zamknięty drenaż klatki piersiowej i nakłucie brzucha. Należy założyć rurki, aby zapewnić płynny drenaż;D.Jeżeli zakażenia nie da się zlokalizować po leczeniu zachowawczym lub towarzyszy mu ciężka infekcja piersiowo-brzuszna, należy jak najszybciej wykonać laparoskopię chirurgiczną, zaopatrzyć się w operację perforacji i drenaż jamy brzusznej.

Powikłania związane z gazami: w tym podcięcierozedma płuc, odma śródpiersia, odma opłucnowa i odma otrzewnowa.

Śródoperacyjna rozedma podskórna (pokazana jako rozedma na twarzy, szyi, ścianie klatki piersiowej i mosznie) i odma śródpiersia (spodczas gastroskopii można stwierdzić nabrzmienie nagłośni) zwykle nie wymagają specjalnego leczenia, a rozedma na ogół ustępuje samoistnie.

Występuje ciężka odma opłucnowa, dpodczas operacji [ciśnienie w drogach oddechowych przekracza 20 mmHg podczas operacji

(1mmHg=0,133kPa), SpO2<90%, potwierdzone badaniem RTG klatki piersiowej w trybie pilnym przyłóżkowym], często operację można kontynuować po zamknięciu klatki piersiowejw wieku.

W przypadku pacjentów z wyraźną odmą otrzewnową podczas operacji należy nakłuć punkt McFarlanda za pomocą igły do ​​odmy otrzewnowejw prawym podbrzuszu w celu spuszczenia powietrza, a następnie pozostawić igłę do nakłuwania na miejscu do końca operacji, a następnie wyjąć ją po upewnieniu się, że nie wydziela się wyraźny gaz.

Przetoka żołądkowo-jelitowa: Płyn trawienny powstały w wyniku operacji endoskopowej przedostaje się przez nieszczelność do klatki piersiowej lub jamy brzusznej.
Często występują przetoki śródpiersiowe przełyku i przetoki przełykowo-piersiowe.Po wystąpieniu przetoki należy wykonać zamknięty drenaż klatki piersiowej w celu utrzymaniaw sprawnym drenażu i zapewniają odpowiednie wsparcie żywieniowe.W razie potrzeby można zastosować metalowe klipsy i różne urządzenia zamykające lub całe pokrycie można poddać recyklingowi.Do blokowania stosuje się stenty i inne metodyprzetoka.Ciężkie przypadki wymagają szybkiej interwencji chirurgicznej.

3. Postępowanie pooperacyjne (npprzymknięcie)

(1) Zmiany łagodne:Patologia ssugeruje, że zmiany łagodne, takie jak tłuszczak i mięśniak gładki, nie wymagają obowiązkowych regularnych kontroli.

(2) SMT bez złośliwościpotencjał mrówek:Na przykład w przypadku NET odbytnicy o średnicy 2 cm oraz GIST średniego i wysokiego ryzyka należy przeprowadzić pełną ocenę stopnia zaawansowania i zdecydowanie rozważyć dodatkowe leczenie (chirurgia, chemioradioterapia, terapia celowana).traktować).Sformułowanie planu powinno opierać się na konsultacjach wielodyscyplinarnych i na zasadzie indywidualnej.

(3) SMT o niskim potencjale złośliwości:Na przykład GIST niskiego ryzyka należy oceniać za pomocą EUS lub obrazowania co 6–12 miesięcy po leczeniu, a następnie leczyć zgodnie z zaleceniami klinicznymi.

(4) SMT o średnim i wysokim potencjale złośliwości:Jeżeli patologia pooperacyjna potwierdza NET żołądka typu 3, NET jelita grubego o długości >2 cm oraz GIST średniego i wysokiego ryzyka, należy przeprowadzić pełną ocenę stopnia zaawansowania i zdecydowanie rozważyć dodatkowe leczenie (chirurgia, chemioradioterapia, terapia celowana).traktować).Na nich powinno opierać się sformułowanie planu[o nas 0118.docx]konsultacje multidyscyplinarne i indywidualne.