Leczenie endoskopowe guzów podśluzówkowych przewodu pokarmowego: 3 główne punkty podsumowane w jednym artykule

Guzy podśluzówkowe (SMT) przewodu pokarmowego to uniesione zmiany wywodzące się z błony mięśniowej, błony podśluzowej lub błony mięśniowej właściwej, które mogą również występować poza światłem przewodu pokarmowego. Wraz z rozwojem technologii medycznej tradycyjne metody leczenia chirurgicznego stopniowo wkroczyły w erę leczenia małoinwazyjnego, takiego jak:chirurgia aparoskopowa i chirurgia robotyczna. Jednak w praktyce klinicznej może się okazać, że „chirurgia” nie jest odpowiednia dla wszystkich pacjentów. W ostatnich latach stopniowo zaczęto doceniać znaczenie leczenia endoskopowego. Opublikowano najnowszą wersję chińskiego konsensusu ekspertów dotyczącego endoskopowej diagnostyki i leczenia SMT. Niniejszy artykuł pokrótce przybliży tę wiedzę.

1. Charakterystyka epidemii SMTrystyka

(1) Częstość występowania SMT jest nierównomierne w różnych częściach przewodu pokarmowego, a najczęstszym miejscem występowania SMT jest żołądek.

Częstość występowania różnychOdcinki przewodu pokarmowego są nierównomierne, przy czym górny odcinek jest bardziej powszechny. 2/3 z nich znajduje się w żołądku, a następnie w przełyku, dwunastnicy i jelicie grubym.

(2) Badanie histopatologiczneWszystkie typy SMT są złożone, ale większość z nich to zmiany łagodne, a tylko nieliczne są złośliwe.

A.SMT nie obejmujezmiany nowotworowe, takie jak ektopowa tkanka trzustki i zmiany nowotworowe.

B.Wśród zmian nowotworowychs, mięśniaki gładkokomórkowe przewodu pokarmowego, tłuszczaki, gruczolaki Brucella, nowotwory komórek ziarnistych, nerwiaki osłonkowe i kłębuszki chłonne są w większości łagodne, a mniej niż 15% może pojawić się jako zmiany tkankowe. Poznaj zło.

C.Stroma przewodu pokarmowegoGuzy neuroendokrynne (GIST) i nowotwory neuroendokrynne (NET) w SMT to guzy o pewnym potencjale złośliwym, który zależy jednak od ich rozmiaru, lokalizacji i rodzaju.

D. Lokalizacja SMT jest powiązanado klasyfikacji patologicznej: a. Mięśniaki gładkokomórkowe są częstym patologicznym typem SMT w przełyku, stanowiącym od 60% do 80% SMT przełyku i częściej występują w środkowych i dolnych odcinkach przełyku; b. Patologiczne typy SMT żołądka są stosunkowo złożone, z GIST, mięśniakami gładkokomórkowymiNajczęstsze są guzy trzustki i trzustki ektopowej. W przypadku guzów trzustki w przebiegu SMT żołądka, GIST najczęściej występuje w dnie i trzonie żołądka, mięśniaki gładkokomórkowe zazwyczaj lokalizują się we wpustu i górnej części trzonu, a trzustka ektopowa i trzustka ektopowa są najczęstsze. Tłuszczaki częściej występują w antrum żołądka; c. Tłuszczaki i torbiele częściej występują w zstępującej i cebulowej części dwunastnicy; d. W SMT dolnego odcinka przewodu pokarmowego tłuszczaki dominują w okrężnicy, podczas gdy guzy neuroendokrynne (NET) dominują w odbytnicy.

(3) Do oceny stopnia zaawansowania, leczenia i leczenia guzów należy stosować tomografię komputerową i rezonans magnetyczny. W przypadku guzów SMT, co do których istnieje podejrzenie potencjalnie złośliwego charakteru lub które mają duże guzy (długieśrednica > 2 cm), zaleca się wykonanie tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego.

Inne metody obrazowania, w tym tomografia komputerowa (TK) i rezonans magnetyczny (MRI), mają również ogromne znaczenie w diagnostyce SMT. Pozwalają one bezpośrednio określić lokalizację guza, wzorzec wzrostu, wielkość zmiany, kształt, obecność lub brak zrazików, gęstość, jednorodność, stopień wzmocnienia i kontur granic itp., a także określić, czy i jaki jest stopień grubości guza.Badanie ściany przewodu pokarmowego. Co ważniejsze, badania obrazowe pozwalają wykryć naciekanie sąsiednich struktur zmiany oraz obecność przerzutów do otaczającej otrzewnej, węzłów chłonnych i innych narządów. Stanowią one główną metodę oceny klinicznej, leczenia i rokowania w przypadku guzów.

(4) Pobieranie próbek tkanek nie jest zalecaneZalecany w przypadku łagodnych nowotworów SMT, które można zdiagnozować za pomocą konwencjonalnej endoskopii połączonej z EUS, takich jak tłuszczaki, torbiele i ektopowa trzustka.

W przypadku zmian podejrzewanych o złośliwość lub gdy endoskopia konwencjonalna połączona z EUS nie pozwala na ocenę zmian łagodnych lub złośliwych, można zastosować biopsję aspiracyjną/biopsję cienkoigłową pod kontrolą EUS (endoskopowa ultrasonografia pod kontrolą ultrasonograficzną).Biopsja aspiracyjna/biopsja igłowa, EUS-FNA/FNB), biopsja nacięcia błony śluzowej (biopsja wspomagana nacięciem błony śluzowej, MIAB) itp. – wykonuje się biopsję do przedoperacyjnej oceny patologicznej. Biorąc pod uwagę ograniczenia EUS-FNA i wynikający z tego wpływ na resekcję endoskopową, w przypadku pacjentów kwalifikujących się do zabiegu endoskopowego, pod warunkiem zapewnienia całkowitej resekcji guza, jednostki z zaawansowaną technologią leczenia endoskopowego mogą być leczone przez doświadczonego endoskopistę. Endoskopista wykonuje resekcję endoskopową bezpośrednio, bez konieczności uzyskiwania przedoperacyjnej diagnozy patologicznej.

Każda metoda pobierania próbek patologicznych przed zabiegiem jest inwazyjna i może uszkodzić błonę śluzową lub spowodować jej przyklejenie do tkanki podśluzówkowej, co zwiększa trudność zabiegu i może zwiększyć ryzyko krwawienia, perforacji i innych powikłań.racjonowania i rozsiewu guza. Dlatego biopsja przedoperacyjna nie jest konieczna. Jest ona konieczna, zwłaszcza w przypadku SMT, które można zdiagnozować za pomocą konwencjonalnej endoskopii połączonej z EUS, takich jak tłuszczaki, torbiele i trzustka ektopowa. Pobieranie próbek tkanki nie jest wymagane.

2. Leczenie endoskopowe SMTnt

(1)Zasady leczenia

Zmiany, które nie mają przerzutów do węzłów chłonnych lub charakteryzują się bardzo niskim ryzykiem przerzutów do węzłów chłonnych, można całkowicie wyciąć technikami endoskopowymi i charakteryzują się niskim ryzykiem pozostałości i nawrotu, co pozwala na resekcję endoskopową, jeśli leczenie jest konieczne. Całkowite usunięcie guza minimalizuje ilość pozostałości i ryzyko nawrotu.Podczas resekcji endoskopowej należy przestrzegać zasady leczenia bezguzowego i zapewnić integralność torebki guza w trakcie resekcji.

(2)Wskazania

i. Guzy o potencjale złośliwym podejrzewane w badaniu przedoperacyjnym lub potwierdzone biopsją histopatologiczną, zwłaszcza te podejrzewane w przewodzie pokarmowymW przypadku guzów o dużej średnicy, w przypadku których przedoperacyjna ocena długości guza wynosi ≤2 cm, a ryzyko nawrotu i przerzutów jest niskie, a ryzyko całkowitej resekcji jest możliwe, można przeprowadzić resekcję endoskopową; w przypadku guzów o dużej średnicy W przypadku podejrzenia GIST o niskim ryzyku >2 cm, jeśli z oceny przedoperacyjnej wykluczono węzły chłonne lub przerzuty odległe, w celu upewnienia się, że guz może zostać całkowicie wycięty, operację endoskopową mogą przeprowadzić doświadczeni endoskopiści w jednostce dysponującej dojrzałą technologią leczenia endoskopowego. resekcja.

ii. Objawowy (np. krwawienie, niedrożność) SMT.

iii. Pacjenci, u których podejrzewa się, że guzy są łagodne na podstawie badania przedoperacyjnego lub potwierdzone badaniem patologicznym, ale nie mogą być regularnie monitorowani lub których guzy powiększają się w krótkim czasie w okresie obserwacji i którzy mają silną potrzebęe do leczenia endoskopowego.

(3)Przeciwwskazania

i. Zidentyfikuj zmiany, które mnie dotycząprzenoszone do węzłów chłonnych lub miejsc odległych.

ii. W przypadku niektórych SMT z czystym limfocytemnodelub odległych przerzutów, w celu uzyskania wyników badań patologicznych konieczne jest wykonanie biopsji zbiorczej, co można uznać za względne przeciwwskazanie.

iii. Po szczegółowym badaniu przedoperacyjnymOcena stanu ogólnego wykazała, że jest on zły i nie jest możliwe przeprowadzenie operacji endoskopowej.

Łagodne zmiany, takie jak tłuszczak i trzustka ektopowa, zazwyczaj nie powodują takich objawów jak ból, krwawienie i niedrożność.MT objawia się jako nadżerka, owrzodzenie lub jeśli szybko powiększa się w krótkim okresie czasu, wzrasta prawdopodobieństwo, że jest to zmiana złośliwa.

(4)Wybór metody resekcjid

Endoskopowa resekcja pętli: DlaSMT jest stosunkowo powierzchowny, wystaje do jamy, co można stwierdzić na podstawie przedoperacyjnych badań EUS i TK, i można go całkowicie usunąć za jednym razem za pomocą pętli; można zastosować endoskopową resekcję z użyciem pętli.

Badania krajowe i zagraniczne potwierdziły, że jest to metoda bezpieczna i skuteczna w przypadku powierzchniowego SMT <2 cm, z ryzykiem krwawienia od 4% do 13% i perforacjiryzyko od 2% do 70%.

Endoskopowe wycięcie podśluzówkowe, ESE: W przypadku guzów SMT o dużej średnicy ≥2 cm lub jeśli przedoperacyjne badania obrazowe, takie jak EUS i TK, potwierdzajągdy guz wystaje do jamy, ESE jest wykonalne w przypadku endoskopowej resekcji rękawowej krytycznych SMT.

ESE podąża za technicznymi zwyczajamiendoskopową dyssekcję podśluzówkową (ESD) i endoskopową resekcję śluzówki, rutynowo wykorzystując okrężne nacięcie typu „flip-top” wokół guza w celu usunięcia błony śluzowej pokrywającej SMT i całkowitego odsłonięcia guza. Celem jest zachowanie integralności guza, poprawa radykalności zabiegu i redukcja powikłań śródoperacyjnych. W przypadku guzów ≤1,5 cm, wskaźnik całkowitej resekcji wynosi 100%.

Tunelowanie podśluzówkowe endoskopowejon, STER: W przypadku SMT wychodzącego z mięśniówki właściwej przełyku, wnęki, mniejszej krzywizny trzonu żołądka, antrum żołądka i odbytnicy, w których łatwo utworzyć tunele, a średnica poprzeczna wynosi ≤ 3,5 cm, STER może być preferowaną metodą leczenia.

STER to nowa technologia opracowana na podstawie przezustnej endoskopowej sfinkterotomii przełyku (POEM) i stanowi rozszerzenie technologii ESDnologia. Wskaźnik resekcji en bloc STER w leczeniu SMT sięga 84,9% do 97,59%.

Endoskopowa resekcja pełnej grubościjon, EFTR: Może być stosowany w SMT, gdzie trudno jest utworzyć tunel lub gdzie maksymalna średnica poprzeczna guza wynosi ≥3,5 cm i nie nadaje się do STER. Jeśli guz wystaje spod purpurowej błony lub wyrasta poza część jamy, a podczas operacji okaże się, że guz ściśle przylega do warstwy surowiczej i nie można go oddzielić, można go zastosować. EFTR wykonuje leczenie endoskopowe.

Prawidłowe zszycie perforacjiMiejsce po EFTR jest kluczem do sukcesu EFTR. Aby dokładnie ocenić ryzyko nawrotu guza i zmniejszyć ryzyko rozsiewu, nie zaleca się cięcia i usuwania wyciętego fragmentu guza podczas EFTR. Jeśli konieczne jest usunięcie guza w częściach, perforacja musi zostać najpierw naprawiona, aby zmniejszyć ryzyko rozsiewu i rozprzestrzenienia się guza. Niektóre metody szycia obejmują: szew z metalowym klipsem, szew z klipsem ssącym, technikę szycia łatą sieciową, szew typu „woreczek” z nylonowej liny połączonej z metalowym klipsem, system zamykania metalowym klipsem (zacisk na endoskop, OTSC), szew typu „overstitch” i inne nowe technologie naprawy urazów przewodu pokarmowego i tamowania krwawienia itp.

(5)Powikłania pooperacyjne

Krwawienie śródoperacyjne: krwawienie powodujące spadek stężenia hemoglobiny u pacjenta o więcej niż 20 g/l.
Aby zapobiec masywnemu krwawieniu śródoperacyjnemu,Podczas operacji należy wykonać odpowiednie wstrzyknięcie podśluzówkowe, aby odsłonić większe naczynia krwionośne i umożliwić elektrokoagulację w celu zatrzymania krwawienia. Krwawienie śródoperacyjne można tamować za pomocą różnych noży do nacinania, kleszczy hemostatycznych lub metalowych klipsów, a także profilaktycznie hemostazować odsłonięte naczynia krwionośne wykryte podczas preparowania.

Krwawienie pooperacyjne: Krwawienie pooperacyjne objawia się krwawymi wymiotami, smolistym stolcem lub krwią w stolcu. W ciężkich przypadkach może wystąpić wstrząs krwotoczny. Najczęściej występuje w ciągu 1 tygodnia po operacji, ale może również wystąpić 2 do 4 tygodni po operacji.

Krwawienie pooperacyjne często wiąże się zCzynniki takie jak słaba kontrola ciśnienia krwi po operacji i korozja naczyń krwionośnych przez kwas żołądkowy. Ponadto krwawienie pooperacyjne jest również związane z umiejscowieniem choroby i występuje częściej w jamie odźwiernikowej żołądka i dolnej części odbytnicy.

Opóźniona perforacja: Zwykle objawia się wzdęciem brzucha, nasileniem bólu brzucha, objawami zapalenia otrzewnej, gorączką, a badanie obrazowe wykazuje gromadzenie się gazu lub zwiększone gromadzenie się gazu w porównaniu z poprzednim okresem.

Najczęściej jest to związane z takimi czynnikami jak: złe szycie ran, nadmierna elektrokoagulacja, wstawanie zbyt wcześnie, aby się poruszać, zbyt wczesne jedzenie, zła kontrola poziomu cukru we krwi i erozja rany przez kwas żołądkowy. a. Jeśli rana jest duża lub głęboka lub rana mazmiany typu sure, czas odpoczynku w łóżku i czas postu powinny być odpowiednio wydłużone, a dekompresja przewodu pokarmowego powinna być wykonana po operacji (pacjenci po operacji dolnego odcinka przewodu pokarmowego powinni mieć drenaż kanału odbytu); b. Pacjenci chorzy na cukrzycę powinni ściśle kontrolować poziom cukru we krwi; osoby z małymi perforacjami i łagodnymi zakażeniami klatki piersiowej i jamy brzusznej powinny być leczone, takimi jak post, leki przeciwinfekcyjne i hamowanie kwasowości; c. U osób z wysiękiem można wykonać zamknięty drenaż klatki piersiowej i nakłucie jamy brzusznej. Należy założyć dreny, aby zapewnić płynny drenaż; d. Jeśli zakażenia nie można zlokalizować po leczeniu zachowawczym lub łączy się ono z ciężkim zakażeniem klatki piersiowej i jamy brzusznej, należy jak najszybciej wykonać laparoskopię chirurgiczną, naprawić perforację i wykonać drenaż jamy brzusznej.

Powikłania związane z gazami: w tym podskórnerozedma płuc, odma śródpiersia, odma opłucnowa i odma otrzewnowa.

Rozedma podskórna śródoperacyjna (widoczna jako rozedma na twarzy, szyi, ścianie klatki piersiowej i mosznie) i odma śródpiersia (srozedma płuc (rozedma może być widoczna podczas gastroskopii) zazwyczaj nie wymaga specjalnego leczenia i ustępuje samoistnie.

Występuje ciężka odma opłucnowapodczas operacji [ciśnienie w drogach oddechowych przekracza 20 mmHg podczas operacji]

(1 mmHg = 0,133 kPa), SpO2 <90%, potwierdzone radiologicznie przy łóżku pacjenta], operację często można kontynuować po zamknięciu klatki piersiowejwiek.

W przypadku pacjentów z widoczną odmą otrzewnową podczas zabiegu należy użyć igły do odmy otrzewnowej w celu nakłucia punktu McFarlandaw prawym dolnym podbrzuszu, aby spuścić powietrze, i pozostawić igłę do nakłuwania na miejscu do końca operacji, a następnie wyjąć ją po upewnieniu się, że nie wydobywa się żaden wyraźny gaz.

Przetoka żołądkowo-jelitowa: płyn trawienny, który w wyniku zabiegu endoskopowego przedostaje się do klatki piersiowej lub jamy brzusznej przez nieszczelność.
Przetoki przełykowo-śródpiersiowe i przetoki przełykowo-piersiowe są częste. W przypadku wystąpienia przetoki należy wykonać drenaż klatki piersiowej zamknięty, aby utrzymać…W płynnym drenażu i zapewnić odpowiednie wsparcie żywieniowe. W razie potrzeby można zastosować metalowe klipsy i różne urządzenia zamykające lub poddać pełne pokrycie recyklingowi. Do blokowania stosuje się stenty i inne metody.przetoka. Ciężkie przypadki wymagają natychmiastowej interwencji chirurgicznej.

3. Postępowanie pooperacyjne (f(oglądaj)

(1) Zmiany łagodne:Patologia ssugeruje, że łagodne zmiany, takie jak tłuszczaki i mięśniaki gładkokomórkowe, nie wymagają obowiązkowej regularnej kontroli.

(2) SMT bez złośliwegopotencjał mrówek:Na przykład w przypadku guzów neuroendokrynnych odbytnicy o średnicy 2 cm oraz GIST o średnim i wysokim ryzyku należy przeprowadzić pełną ocenę zaawansowania choroby i poważnie rozważyć dodatkowe metody leczenia (operację, chemioradioterapię, terapię celowaną). Opracowanie planu leczenia powinno opierać się na wielodyscyplinarnej konsultacji i być przeprowadzane indywidualnie.

(3) SMT o niskim potencjale złośliwym:Na przykład, GIST o niskim ryzyku należy oceniać za pomocą EUS lub obrazowania co 6 do 12 miesięcy po leczeniu, a następnie leczyć zgodnie z zaleceniami klinicznymi.

(4) SMT o średnim i wysokim potencjale złośliwym:Jeżeli badanie histopatologiczne po operacji potwierdzi obecność guza neuroendokrynnego żołądka typu 3, guza neuroendokrynnego jelita grubego o długości >2 cm lub GIST o średnim i wysokim ryzyku, należy przeprowadzić pełną ocenę zaawansowania choroby i zdecydowanie rozważyć dodatkowe metody leczenia (operację, chemioradioterapię, terapię ukierunkowaną). Sformułowanie planu leczenia powinno opierać się na[o nas 0118.docx]konsultacje multidyscyplinarne i indywidualne.